Asuhan Keperawatan Pasien Anak dengan Acut Lymphoblastic Leukemia

Introduction
Leukemia: 25-35% Childhood Cancer
ALL:
Malignant Disease
Progressive Infiltration of Bone Marrow and Lymphatic Organs by immature lymphoid cell lymphoblasts
Etiology and Epidemiology
Radiation
Chemicals
Drugs
Viruses
Genetic Abnormalities
Incidence
3 per 100.000 children
Peak: 2-6 years
Sardjito (1992-1998) Leukemia= 48%
Indonesia problems:
Registration, Protocol, Specific diagnosis, Cost (drugs and suportive)
Prognosis
Poorer Countries: prognosis poor
Many patients without any treatment
Clinical Signs
Symptoms:
Malaise, Fatigue
Bleeding, bruising
Fever
Bone pain
Lymphadenophaty (80%
Splenomegali and hepatomegali (70-75%)
Enlargement of the testes
CNS: Intracranial pressure >
Laboratory and Radiology
Peripheral blood: anemia, trombocytopenia, Neutropenia
Bone marrow Aspirate: >25% leukemia lymphoblasts
Radiographic: Mediastinal mass (5-10%)
FAB Classification
Morphological classification:
French-American-British (FAB):
L1: 80%, L3:< 2%, L2: the Remainder
L1: Higher remission
Prolonged survival than L2 and L3
L3: The worst prognosis
Prognostic Factors
WBC, Hb, Trombosit
Age
Organomegaly
FAB Morphology
Mediastinum mass
Sex
CNS disease
ALL Management in childhood
Four components
Remission induction
Intensification
CNS treatment
Continuation
The purpose: eradicate leukemic cells
Remission induction
Regimen:
Vincrisrine (VCR) (Konstipasi, neuropati perifer)
Dexamethasone (imunokompromis, psikis)
Methotrexate (MTX) intratekal (toksisitas hati dan renal, syok anafilaksis)
Daunorobicin (Dauno) hanya untuk risti (toksisitas jantung)
L-asparaginase (syok anafilaksis)
Problems:
Difficult diagnosis
Education/ information
No cost, no delay
Complications/ failure
Intensification/ consolidation
Combination:
MTx iv, 6- MP and L-asp
Problems: cost, complications, isolation room
Supportive care
Hemorrhage
Infection
Leukemia patient's association
Diagnosis Keperawatan esensial b.d diagnosa leukemia
Perubahan proses keluarga b.d dampak diagnosis leukemia dan prognosis tak pasti
Berduka
Kurang pengetahuan
Diagnosa Kep esensial b.d supresi sumsum tulang
Risiko terhadap infeksi
Perubahan perfusi jaringan, kardiopulmonal b.d anemia dan trombositopenia karena leukemia/ kemoterapi
Diagnosa kep esensial b.d kemoterapi
Kurang pengetahuan
Risiko terhadap cedera
Risiko terhadap perubahan membran mukosa
Risiko terhadap perubahan vol cairan
Tidak toleran terhadap aktivitas
Nutrisi kurang
Gangguan citra tubuh
Perubahan integritas kulit
Risiko Perubahan perfusi jaringan, ginjal
PK. Anafilaksis syok
PK Perdarahan
Risiko penurunan curah jantung
Rencana Perawatan
Risiko terhadap infeksi b.d infiltrasi leukemik ke sumsum tulang dan obat-obat kemoterapi yang digunakan
Perlindungan Infeksi
Pantau Sel darah putih, diferensial, jumlah granulosit absolut (Granulosit 500 sel/mm3 menempatkan pasien pada risiko yang berat dari kemungkinan berkembangnya infeksi)
Pantau tanda-tanda vital setiap 4 jam atau lebih sering jika diperlukan (Demam atau hipotermia dapat mengindikasikan timbulnya infeksi pada pasien yang mengalami granulositopenia)
Laporkan jika ada suhu di atas 37,5 derajat C pada dokter (peningkatan suhu merupakan satu tanda adanya infeksi pada pasien dengan granulositopenia sehubungan dengan rendahnya jumlah sel-sel darah putih)
Saat pertama suhu meningkat, dapatkan spesimen untuk kultur sesuai kebutuhan, biasanya dari urin, swab tenggorok, darah, sputum dan luka terbuka (Kultur akan membantu mengidentifikasi adanya sumber-sumber infeksi. Seringkali satu sumber tidak teridentifikasi)
Mulai pemberian antibiotik dengan segera setelah mendapatkan spesimen kultur. Jangan menunggu hasil kultur sebelum mengawali terapi antibiotik (pasien granulositopenia dapat mengalami proses sepsis dalam 12 jam dari demam tertinggi jika ditangani dengan antimikrobial)
Gunakan kewaspadaan granulositopeni per kebijakan institusi (Pada beberapa institusi kewaspadaan granulositopenia diawali ketika jumlah netrofil absolut >1000 dan institusi lainnya ada yang menentukan dengan > 500) termasuk:
Ruangan pribadi dengan pintu tertutup
Lakukan cuci tangan yang benar baik pasien, keluarga, pengunjung, keluarga dan juga terutama staf
Individu dengan infeksi saluran pernafasan atau infeksi lainnya disarankan untuk tidak masuk ruangan pribadi tersebut
Pasien diharuskan untuk menggunakan masker jika meninggalkan ruangan pribadi
Gunakan diet rendah bakteri termasuk buah segar, lada, sayur, dan bumbu
Tidak menyediakan bunga potong atau tanaman hidup
Pasien harus menghindari tempat keramaian
Gunakan sarung tangan jika berkebun
Pantau adanya infeksi sistemik dan atau lokal, selalu ingat bahwa tanda-tanda normal dari kemampuan pasien untuk bertahan atau melawan infeksi adalah sebagi berikut: kemerahan, pus, hangat setempat, infeksi, proses inflamasi. Dikaitkan dengan munculnya sel-sel darah putih lalu kemudian adanya tanda-tanda topikal dari infeksi mungkin tidak ada. (Kurangnya neutrofil saat mengalami granulositopenia menurunkan kemampuan pasien untuk melawan infeksi)
Berikan obat antibiotik, anti jamur, dan obat-obat antimikrobial lainnya sesuai kebutuhan. (Mencegah dan atau mengatasi agen-agen infeksi dalam pasien yang mengalami gangguan sistem imun.
Berikan faktor perangsang koloni seperti G-CSF atau GM-CSG sesuai kebutuhan. (Koloni yang menstimulasi faktor-faktor yang menurunkan lamanya neutropenia)
Bantu pasien dalam melakukan higiene pribadi seperti mandi, perawatan mulut, perawatan perineal. (menurunkan hadirnya organisme endogen)
Anjurkan untuk istirahat sesuai kebutuhan. (keletihan dapat menurunkan fungsi immun)
Kaji semua sisi prosedur invasif terhadap munculnya tanda-tanda infeksi. (Meningkatkan deteksi dini terhadap adanya komplikasi)
Kaji kulit dan membran mukosa terhadap adanya kerusakan. (Kulit dan mukosa memberikan garis pertahanan pertama untuk melawan infeksi)
Ganti semua balutan setiap hari yang meliputi daerah infus, jalur arteri sesuai standar institusi (Mencegah mikroorganisme dari perkembangbiakannya di bawah balutan tersebut).
Edukasi pasien, Keluarga dan pengunjung
Ajarkan pasien, keluarga/ pengunjung mengenai tindakan-tindakan untuk menurunkan risiko infeksi.(Menurunkan potensial adanya infeksi)
Ajarkan pasien/keluarga/pengunjung mengenai tanda dan gejala infeksi yang menekankan pada keadaan yang benar untuk melaporkannya pada tenaga kesehatan.(Pengetahuan meningkatkan keikutsertaan dari semua orang yang terlibat terhadap perencanaan asuhan)
Instruksikan pasien untuk minum obat sesuai petunjuk dokter sampai tidak dibutuhkan lagi seperti antibiotik, faktor stimulasi koloni. (Antimikrobial mengatasi organisme penyebab infeksi; jika tidak diminum dapat menimbulkan suatu keadaan sepsis yang serius. CSF menurunkan lamanya neutropenia).
Jelaskan pada pasien mengenai harga obat yang diperkirakan dan bantu untuk memanfaatkan asuransi yang ada pada pasien atau kemampuannya untuk membayar. (Beberapa agen-agen obat terbaru sangat mahal dan tanpa adanya jaminan asuransi, pasien mungkin tidak akian mampu membayar berdasarkan resep dokter)
Instruksikan pasien untuk menghindari orang-orang dengan infeksi saluran nafas atas (flu, pilek) dan anak-anak yang terkena infeksi seperti chicken pox); dan untuk menghindari kontak dengan penyakit lesi-lesi herpes lainnya. (Kontak dengan seseorang dengan infeksi dapat mengarahkan pada infeksi yang serius pada pasien yang mengalami penurunan fungsi imun)
Pengobatan demam
Pantau suhu setiap 4 jam. (Peningkatan suhu mungkin hanya merupakan tanda infeksi pada pasien dengan granulositopenia sehubungan dengan rendahnya sel darah putih)
Pantau nadi, tekanan darah, dan pernafasan setiap 4 jam (Infeksi menyebabkan takikardi, hipotensi, dan takipnea)
Pantau pemasukan dan pengeluaran.(Dehidrasi disebabkan oleh IWL yang meningkat)
Beritahu dokter terhadap peningkatan suhu tubuh yang pertama pada pasien dengan neutropenia. (Ini mungkin juga hanya merupakan satu tanda infeksi dan memerlukan intervensi dengan segera)
Berikan obat-obat antipiretik sesuai permintaan seperti asetaminofen, hindari penggunaan aspirin. (Asetaminofen menurunkan demam tanpa meningkatkan risiko terjadinya perdarahan)
Gunakan matras termik sesuai dengan kebutuhan. (Memberikan kehangatan selama proses menggigil pada demam tinggi)
Edukasi
Instruksikan pasien rawat jalan dengan granulositopenia untuk memeriksa suhu pada pagi dan sore hari atau jika merasa kedinginan atau hangat. (peningkatan suhu tubuh hanya tanda infeksi pada pasien dengan granulositopenia b.d sel darah putih)
Beritahu petugas kesehatan dengan segera jika ada suhu diatas 37,5 derajat C (peningkatan suhu tubuh hanya tanda infeksi pada pasien dengan granulositopenia b.d sel darah putih)
Instruksikan pasien untuk minum paling sedikit 2-3 liter per hari (8-12 gelas). (Selama episode demam, cairan ekstra dibutuhkan untuk mengganti IWL)
Instruksikan pasien untuk minum obat antibiotik sesuai permintaan (7-14 hari). (Mencegah berkembangnya resistensi kuman (organisme penyebab infeksi)).
Perubahan perfusi jaringan, kardiopulmonal b.d anemia dan trombositopenia yang disebabkan oleh leukemia dan/ atau kemoterapi.
Pantau Hb, Ht dan jumlah trombosit.(Memberikan info untuk mengevaluasi respons pada transfusi)
Pastikan pesanan dokter mengenai pemberian produk darah dan kecepatan infusnya.(Mencegah kesalahan dalam pemberian produk darah)
Pasang ukuran jarum yang tepat untuk pemberian produk darah ke dalam alat akses vena implantasi (VAD). (Memberikan akses untuk implantasi produk darah)
Lakukan pembilasan pada infus dengan salin isotonik. (salin isotonik cocok dengan produk darah)
Pantau tanda-tanda vital sebelum dan sesudah selama transfusi. (membantu mengindentifikasi reaksi transfusi)
Jangan memberikan beberapa obat ke dalam darah atau infus yang sedang untuk transfusi darah. (produkdarah tidak cocok dengan obat-obat)
Observasi dan tanyakan adanya perasaan gatal, rasa gatal disertai bintik, bintik merah, napas pendek.(Gejala ini mungkin merupakan indikasi dari reaksi transfusi atau cairan berlebihan)
Pantau dan atur kecepatan aliran selama transfusi.(memelihara pemasukan produk darah sesuai dengan kebijakan institusi)
Pantau sisi penusukan IV terhadap adanya tanda kemerahan, nyeri dan pembengkakan. (Mencegah infiltrasi dari produk darah)
Hindari pemberian sdm yang terlalu cepat.(Mencegah kelebihan cairan dan reaksi transfusi)
Berikan obat-obat untuk mengatasi kelebihan beban cairan.(Meningkatkan diuresis)
Hentikan transfusi bila terjadi reaksi dan pertahankan infus dengan salin normal.(Mencegah infusi lanjut produk penyebab dan memberikan akses IV untuk obat darurat)
Ambil spesimen darah dan urin yang dikeluarkan pertama sesuai dengan kebijakan institusi. (Memberikan sampel untuk pemeriksaan)
Selesaikan pemberian darah dan kembalikan ke bank darah dengan wadah dan selangnya.(Memberikan info untuk mencegah reaksi transfusi berikutnya)
Dokumentasikan adanya reaksi transfusi, jumlah yang diinfuskan, tanda vital dan respon pasien.(meningkatkan kewaspadaan terhadap pengalaman pasien)
Pertahankan kewaspadaan umum.(Mencegah kontaminasi dan penyebaran infeksi)
Edukasi
Instruksikan pasien/ keluarga mengenai tanda dan gejala yang perlu dilaporkan dan di catat selama transfusi (seperti gatal dengan bintik kemerahan, menggigil, gatal-gatal, pernafasan pendek).(Meningkatkan pengenalan dini terhadap reaksi transfusi)
Beritahu pasien dan keluarga terhadap kebutuhan akan transfusi berulang. (Meningkatkan pemahaman)
Risiko penurunan curah jantung b.d kardiomiopati karena Adriamicin (Doxorubicin), daunorubicin atau siklofosfamid dosis tinggi
Identifikasi pasien berisiko:
Adriamycin . 550mg/m2 atau ,450 mg/m2 dengan siklofosfamid
Kaji data dasar pasien sebelumnya untuk memulai kemoterapi
Kaji kualitas dan keteraturan dari denyut jantung
Lakukan EKG bagi pasien risiko tinggi
Instruksikan pasien untuk melaporkan adanya keluhan dispnea
Beritahukan pasien/keluarga terhadap risiko masalah jantung, sebelum pengobatan