Melasma

PENDAHULUAN
Melasma adalah hipermelanosis yang simetris berupa makula yang berwarna coklat muda sampai coklat tua dan yang terdapat pada daerah-daerah kulit yang terbuka. Faktor penyebab yang banyak dari melasma adalah pengaruh genetik, sinar ultra violet, dan hormon sex wanita. (1, 2)
Lesi pada melasma berupa makula berwarna coklat muda atau coklat tua berbatas tegas dengan tepi tidak teratur. Sering pada pipi dan hidung (pola malar) terdapat pada dagu (pola mandibula) dipelipis, dahi, alis dan bibir atas (pola sentrofasia). Sebagai terapi dapat digunakan antara lain ; Tabir surya untuk mencegah paparan sinar matahari, Topikal (Hidrokinon, Asam retinoat, Asam azeleat) , Sistemik ( Vitamin C, Glutation ) dan Tindakan Khusus ( Pengelupasan kimiawi, Bedah laser ). (1, 3, 4)


EPIDEMIOLOGI
Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di daerah tropis. Melasma terutama dijumpai pada wanita, meskipun didapat pula pada pria (10 %). Terutama tampak pada wanita usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinar matahari. Kelainan ini dapat mengenai wanita hamil, wanita yang mengkonsumsi pil kontrasepsi, pemakai kosmetik, pemakai obat, dan lain-lain. (1, 5, 6)
Melasma sering dijumpai pada banyak wanita khususnya hispanik dan orang Asia. Pada ras kulit hitam yang hidup di India, Pakistan dan Timur Tengah cenderung mengalami melasma pada saat pubertas atau masa dewasa. (7, 8)

ETIOLOGI
Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui pasti. Faktor kausatif yang dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah :
1. Sinar ultra violet. Spektrum sinar matahari ini merusak gugus sulfhidril di epidermis yang merupakan penghambat enzim tirosinase dengan cara mengikat ion Cu dari enzim tersebut. Sinar ultra violet menyebabkan enzim tirosinase tidak dihambat lagi sehingga memacu proses melanogenesis.
2. Hormon. Misalnya estrogen, progesteron, dan MSH (Melanin Stimulating Hormone) berperan pada terjadinya melasma. Pada kehamilan, melasma biasanya meluas pada trimester ke 3. Pada pemakai pil kontrasepsi, melasma tampak dalam 1 bulan sampai 2 tahun setelah dimulai pemakaian pil tersebut.
3. Obat. Misalnya difenil hidantoin, mesantoin, klorpromasin, sitostatik, dan minosiklin dapat menyebabkan timbulnya melasma. Obat ini ditimbun di lapisan dermis bagian atas dan secara kumulatif dapat merangsang melanogenesis.
4. Genetik. Dilaporkan adanya kasus keluarga sekitar 20-70%.
5. Ras. Melasma banyak dijumpai pada golongan Hispanik dan golongan kulit berwarna gelap.
6. Kosmetika. Pemakaian kosmetika yang mengandung parfum, zat pewarna, atau bahan-bahan tertentu dapat menyebabkan fotosensitivitas yang dapat mengakibatkan timbulnya hiperpigmentasi pada wajah, jika terpajan sinar matahari. (1, 8)

PATOGENESIS
Proses terjadinya melasma masih belum diketahui secara pasti namun saat ini banyak faktor yang terlibat dalam patogenesis melasma. Faktor-faktor yang dimaksud, yang paling penting adalah predisposisi genetik dan pancaran sinar ultraviolet, selain itu ada juga penggunaan kontrasepsi oral, kehamilan dan kosmetik. Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan mereka sering mengalami kekambuhan kembali setelah terpapar sinar matahari lagi. Penelitian terbaru menunjukkan tingginya kadar Alfa- MSH pada lesi keratinosit melasma memainkan peranan penting dalam hiperpigmentasi kulit melasma. (1,2, 7)
Kemungkinan ada faktor genetik yang membuat seseorang memiliki kecenderungan untuk menderita melasma. Selain dari fakta bahwa penyakit ini menjadi lebih sering muncul pada beberapa kelompok ras tertentu, terdapat banyak kasus melasma yang diturunkan dalam sebuah keluarga namun melasma bukan penyakit keturunan. (1, 7)

GEJALA KLINIS
Lesi melasma berupa makula berwarna coklat, abu-abu atau dapat juga biru menyatu membentuk bercak-bercak dan tepi yang irreguler. (1, 7)
Berdasarkan gambaran klinis, bentuk melasma terbagi dalam tiga bentuk mayor yaitu, pola sentro-fasial, pola malar dan pola mandibular. Pola sentro-fasial adalah yang paling sering ditemukan dan muncul pada kira-kira dua pertiga penderita melasma. Bentuk ini meliputi daerah dahi, hidung, pipi bagian medial dan dagu. Pola malar pula didapatkan pada kira-kira 20% kasus; lesi-lesinya terbatas bagian pipi dan hidung. Kira-kira 15% penderita melasma datang dengan pola mandibular yang meliputi kulit sekitar mandibula. Daerah-daerah lain yang terpajan dengan sinar matahari misalnya di lengan dapat juga terjadi melasma dengan bentuk yang berbagai dari tiga jenis pola ini. (9, 10)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

I. Pemeriksaan Secara Kasat Mata
Dengan sinar, melasma dibedakan atas :
1. Tipe epidermal : lesi terlihat berwarna coklat muda
2. Tipe dermal : lesi terlihat berwarna abu-abu atau abu-abu kebiruan.
3. Tipe campuran : lesi terlihat berwarna coklat gelap. (8, 10)

II. Pemeriksaan dengan Lampu Wood / Wood Lamp
1. Tipe epidermal : melasma tampak lebih jelas dengan lampu wood dibandingkan dengan secara kasat mata.
2. Tipe dermal : dengan lampu wood tak tampak warna kontras dibandingkan dengan secara kasat mata.
3. Tipe campuran : tampak beberapa lokasi lebih jelas sedang lainnya tidak jelas. (1, 8, 10)

III. Pemeriksaan Histopatologik.
Secara histopatologik terdapat dua tipe hipermelanosis:
1. Tipe epidermal: melanin terutama terdapat di lapisan basal dan suprabasal, kadang-kadang di seluruh stratum spinosum sampai stratum korneum; sel-sel yang padat mengandung melanin adalah melanosit, sel-sel lapisan basal, dan suprabasal, juga terdapat pada keratinosit dan sel-sel stratum korneum.
2. Tipe dermal: terdapat makrofag bermelanin di sekitar pembuluh darah dalam dermis bagian atas terdapat fokus-fokus infiltrat. (1, 8, 10)

IV. Pemeriksaan Mikroskop Elektron
Gambaran ultrastruktur melanosit dalam lapisan basal memberi kesan aktivitas melanosit meningkat. (1, 8)

DIAGNOSIS
Diagnosis melasma dapat ditegakkan berdasarkan Anamnesa, Pemeriksaan fisis dan gambaran klinis. Untuk menentukan tipe melasma dilakukan pemeriksaan lampu Wood, sedangkan pemeriksaan histopatologik hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu. (1, 8)

DIAGNOSIS BANDING
Beberapa melanosis wajah yang mirip melasma yaitu :
1. Lentigo
Pada lentigo, secara klinis tampak makula coklat kehitaman berbentuk bulat atau polisiklik. Biasanya disebabkan karena bertambahnya jumlah melanosik pada lapisan dermoepidermal tampa adanya proliferasi fokal. Lesi berupa makula hiperpigmentasi yang timbul sejak lahir dan berkembang pada pada anak-anak. (1, 7)

2. Hiperpigmentasi pasca inflamasi
Hiperpigmentasi setelah inflamasi berhubungan dengan lupus eritematous kutaneus, infeksi kulit, reaksi fotosensitivitas, dermatitis atopi dan dermatitis kontak. Pada hiperpigmentasi setelah inflamasi diperoleh riwayat fase inflamasi
__________________________________________________________________
* dikutip dari kepustakaan (13)
* dikutip dari kepustakaan (13)

dengan eritema, skuama dan dapat juga pruritus. Lesi awal dapat terjadi di bagian tubuh mana saja. (8, 9, 14)


PENATALAKSANAAN
Pengobatan melasma memerlukan waktu cukup lama, kontrol yang teratur serta kerja sama yang baik antara penderita dan dokter yang menanganinya. Kebanyakan penderita berobat untuk alasan kosmetik. Pengobatan dan perawatan kulit harus dilakukan secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat kronik residif. Pengobatan yang sempurna adalah pengobatan yang kausal, maka penting dicari etiologinya. (1, 8)
Pencegahan
a. Mengatasi peran sinar matahari sebagai salah satu faktor etiologi dan eksaserbasi yang sangat penting yaitu :
o Penderita diharuskan menghindari pajanan langsung sinar ultra violet terutama antara pukul 09.00-15.00.
o Bila keluar rumah menggunakan payung atau topi yang lebar.
o Memberikan pertimbangan / alternatif mengenai pekerjaan, kegiatan sehari-hari atau olahraga baik mengenai waktu atau kondisi lingkungan.
o Melindungi kulit dengan memakai tabir surya yang tepat, baik mengenai bahan maupun cara pemakaiannya. Tanpa pemakaian tabir surya setiap hari pengobatan sulit berhasil. (1, 8, 9, 12)

b. Menghilangkan faktor yang merupakan penyebab atau predisposisi melasma misalnya :
o Menghentikan pemakaian pil kontrasepsi dan mengganti dengan kontrasepsi lain yang bukan hormonal.
o Menghentikan pemakaian kosmetika yang berwarna atau mengandung parfum yang dapat menyebabkan hiperpigmentasi.
o Mencegah pemberian obat-obatan yang dapat merangsang hiperpigmentasi, contohnya hidantoin, sitostatika, obat antimalaria, dan minosiklin. (1, 8, 9)

Pengobatan
1. Pengobatan topikal
a. Hidrokinon
Sampai saat ini hidrokinon merupakan bahan pemutih yang paling banyak dipakai untuk pengobatan melasma dan relatif aman serta efektif. Cara kerja dari hidrokinon adalah menghambat konversi dopa menjadi melanin dengan menghambat enzim tirosinase. Hidrokinon dipakai dengan konsentrasi 2-5 %. Krim tersebut dipakai pada malam hari disertai pemakaian tabir surya pada siang hari. Umumnya tampak perbaikan dalam 6-8 minggu dan dilanjutkan sampai 6 bulan. Efek samping pemakaian hidrokuinon meliputi komplikasi akut dan kronik. Komplikasi akut misalnya dermatitis kontak alergi dan iritan, dan hiperpigmentasi pasca inflamasi. Pemakaian hidrokuinon juga dapat menyebabkan hipopigmentasi dan depigmentasi pada kulit yang diobati maupun kulit normal disekitarnya tetapi sifatnya sementara dan akan menghilang bila obat dihentikan. Pemakaian hidrokuinon konsentrasi tinggi (hidrokuinon > 3 %) yang dipakai dalam jangka waktu lama dapat meyebabkan kerusakan kulit yang berat dan menetap berupa okronosis. Setelah penghentian penggunaan hidrokinon sering terjadi kekambuhan. (1, 8, 14, 16, 17)
b. Asam retinoat (retinoic acid / tretinoin)
Asam retinoat mempunyai efek keratolitik yang mengurangi pigmentasi. Asam retinoat 0,1 % terutama digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi kombinasi. Krim tersebut juga dipakai pada malam hari, karena pada siang hari dapat terjadi fotodegradasi. Kini asam retinoat dipakai sebagai monoterapi, dan didapatkan perbaikan klinis secara bermakna, meskipun berlangsung agak lambat. Efek samping berupa eritema, deskuamasi, dan pada daerah yang diolesi, sering berhubungan dengan dermatitis yang dapat menyebabkan hiperpigmentasi. (1, 8, 18)
c. Asam azeleat (Azeleic acid)
Asam azeleat merupakan obat aman untuk dipakai. Asam azeleat bertindak sebagai kompetitif inhibitor enzim tirosinase, yaitu suatu enzim yang paling berperan pada proses melanogenesis. Selanjutnya terbukti pula bahwa golongan ini tidak mempunyai efek toksik ataupun kemampuan depigmentasi terhadap kulit normal. Pengobatan dengan asam azeleat 20 % selama 6 bulan memberikan hasil yang baik. Efek sampingnya rasa panas dan gatal. (1, 8, 17, 18)

2. Pengobatan sistemik
- Asam askorbat / Vitamin C
Vitamin C merupakan antioksidan pada cairan ekstrasel dan aktifitas sel pada umumnya. Vitamin C mempunyai efek merubah melanin bentuk oksidasi menjadi melanin bentuk reduksi yang berwarna lebih cerah dan mencegah pembentukan melanin dengan mengubah DOPA kinon menjadi DOPA. (1, 8, 18)
- Glutation
Glutation bentuk reduksi adalah senyawa sulfhidril (SH) yang berpotensi menghambat pembentukan melanin dengan jalan bergabung dengan Cuprum dari tirosinase. (1, 8)

3. Tindakan khusus
a. Pengelupasan Kimiawi atau Peeling
Pengelupasan kimiawi dapat membantu pengobatan kelainan hiperpigmentasi. Bedah kimia superfisial, medium dan dalam sering dipakai untuk pengobatan melasma pada orang kulit putih. Bahan-bahan yang dipakai dapat berupa fenol, asam trikloroasetat, pasta resorsinol dan asam alfa hidroksi yang memberikan hasil beragam. Pada orang dengan kulit gelap, ada kecenderungan untuk menjadi hipopigmentasi atau hiperpigmentasi setelah dilakukan bedah kimia. Pengelupasan kimiawi dilakukan dengan mengoleskan asam glikolat 50-70 % selama 4 sampai 6 menit dilakukan setiap 3 minggu selama 6 kali. Sebelum dilakukan pengelupasan kimiawi diberikan krim asam glikolat 10 % selama 14 hari. (1, 8, 10)
b. Bedah laser
Tersedianya jenis laser baru yang memakai konsep fototermolisis selektif dan mempunyai panjang gelombang yang dapat menembus sampai ke dermis bagian bawah, memberi harapan besar bagi keberhasilan pengobatan melasma tipe dermal. Bedah laser tersebut bekerja secara selektif dengan menghancurkan melanin dikulit, tampa menimbulkan kerusakan pada sel atau jaringan sekitarnya. Bedah laser dengan menggunakan laser Q – Switched Ruby dan laser Argon. Bedah laser masih terbatas perangnya selain harganya yang cukup mahal, juga risiko hiperpikmentasi paska infelamasi yang ditimbulkan, selaing itu kekambuhan juga dapat terjadi. (1, 8, 10)

PROGNOSIS
Prognosis melasma pada umumnya baik jika ditangani secara adekuat dan tergantung pada faktor penyebabnya. Hiperpigmentasi pada melasma tipe epidermal mempunyai prognosis yang lebih baik daripada tipe dermal. Hal ini disebabkan karena pigmen pada lapisan dermis butuh waktu yang lebih lama untuk berubah dibandingkan pigmen pada lapisan epidermis karena tidak ada terapi efektif yang mampu menghilangkan pigmen di lapisan dermis. (2, 12)
Melasma dapat timbul pada wanita hamil dan pada penggunaan kontrasepsi oral. Hiperpigmentasi yang timbul pada masa kehamilan biasanya menghilang secara spontan setelah beberapa bulan setelah melahirkan. Pada penggunaan kontrasepsi oral, hiperpigmentasi membutuhkan waktu yang lebih lama untuk sembuh. Melasma dapat menetap selama beberapa tahun setelah penghentian kontrasepsi oral. (4, 5)
Kasus-kasus resisten atau rekuren sering terjadi dan pasti terjadi jika pasien tidak memperhatikan dengan baik untuk menghindari cahaya matahari secara sempurna. Sehingga pengobatan dan perawatan kulit pada pasien melasma harus dilakukan secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat kronik residif. (1, 12 )


KESIMPULAN

Melasma adalah hipermelanosis yang simetris berupa makula yang berwarna coklat muda sampai coklat tua dan yang terdapat pada daerah-daerah yang terpajan sinar ultra violet. Melasma merupakan hipermelanosis yang berupa makula yang tidak teratur, dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung, dagu, leher dan lengan.
Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di daerah tropis. Melasma terutama dijumpai pada wanita meskipun didapat pula pada pria (10%). Terutama tampak pada wanita usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinar matahari. Insidens terbanyak pada usia 30 - 44 tahun.
Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui pasti. Faktor kausatif yang dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah sinar ultra violet, hormon, obat, genetik, ras dan kosmetika.
Klinis melasma berupa makula berwarna coklat, abu-abu atau dapat juga biru menyatu membentuk bercak-bercak dan tepi yang irreguler. Berdasarkan gambaran klinis, bentuk melasma terbagi dalam tiga bentuk mayor yaitu, pola sentro-fasial, pola malar dan pola mandibular.
Diagnosis melasma dapat ditegakkan melalui Anamnesa, pemeriksaan fisis dan Gambaran klinis. Untuk menentukan tipe melasma dilakukan pemeriksaan sinar Wood, sedangkan pemeriksaan histopatologik hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu.
Diagnosis banding melasma antara lain lentigo, dan hiperpigmentasi setelah inflamasi. Upaya pencegahan terhadap melasma adalah dengan menghindari pajanan langsung sinar ultra violet dan penggunaan tabir surya secara tepat. Sampai saat ini hidrokinon merupakan bahan pemutih yang paling banyak dipakai untuk pengobatan melasma dan relatif aman serta efektif. Obat topikal lain yang dapat digunakan sebagai pengobatan melasma adalah asam retinoat, asam azeleat. Prognosis melasma pada umumnya baik jika ditangani secara adekuat dan tergantung pada faktor penyebabnya. Pengobatan dan perawatan kulit pada penyakit melasma harus dilakukan secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat kronik residif.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardiman L. Kelainan pigmen. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ke 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005. h. 289-92.

2. Ortone JP, Bahadoran P, Fitzpatrick TB, Mosher DB, Hori Y. Hypomelanoses and hypermelanoses. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2003. p. 868-9.

3. Moschella SL, Hurley HJ, editors. Dermatology. 3th ed. USA : WB Saunders Company : 1992. P. 1448-49

4. Odom RB, James WD, Berger TG, editors. Andrews’ diseases of the skin. 9th ed. USA: WB Saunders Company; 2000. p. 1057-58.

5. Bleehen SS. Disorders of skin colour. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, editors. Rook/Wilkinson/Ebling textbook of dermatology. 6th ed. UK: Blackwell Science; 1998. p. 1789-90.

6. Norlund JJ, Lorton CA. Disorders of pigmentation. In: Orkin M, Maibach HI, Dahl MV, editors. Dermatology. Prentice-Hall International Inc; 1991. p. 262-3.

7. Levine N, editor. Pigmentation and pigmentary disorders. USA: CRC Press; 1993. p. 211-4.

8. Amiruddin MD, editor. Ilmu penyakit kulit. Jogjakarta: LKiS; 2003. h. 147-67.

9. Bolognia JL. Disorders of hypopigmentation and hyperpigmentation. In: Harper J, Oranje A, Prose N, editors. Textbook of pediactric dermatology. 2nd ed. USA: Blackwell Publishing; 2006. P. 998-9

10. Habif TP, editors. Clinical Dermatology. A color Guide to Diagnosis and Therapy 4thed. USA : Mosby 2004. P. 692-93.

11. Shin JH, Kang WH. Two cases of melasma with unusual histopathologic findings. Journal Korean medical sciences. [Serial online]. 2008 March 9 [cited 2008 Juni 5]; volume 21. 368-70. Available from:
URL : http://jkms.org/fulltext/pdf/jkms-21-368.pdf

12. Zell D. Melasma. [Online]. 2008 Januari 9 [cited 2008 Juni 5]; [9 screens]. Available from :
URL : http://www.emedicine.com/derm/topic260.htm

13. Schwartz R.A,MD.Emedicine Diseases of pigmentation,Lentigo. [online]. 2008 May 1 [cited 2008 Juni 5]; [4 screen]. Available from:
URL : http://www.emedicine.com/DERM/topic221.htm.
14. Lynde CB, Kraft JN. Topikal treatment for melasma and postinflammatory hyperpigmentation. Skin therapy letter. [Serial online]. 2008 Maret [cited 2008 Juni 5]; volume 11. Available from:
URL : http://www.skintherapyletter.com/download/stl_11¬9.pdf

15. Anonyme. emedicine image postinflammatory hyperpigmentation. [Online] 2007 [cited 2008 Juni 5]; [1 screen]. Available from:
URL : http://www.emedicine.com/asp/image_search.asp?query=postinflammatory%20hyperpigmentation

16. Tuleya, S. Melasma update. Skin and aging journal. [Serial online]. 2003 October [cited 2008 Juni 5]; volume 11. 89-91. Available from :
URL : http://www.skinandaging.com/article/2102

17. Molino R. Melasma. [Online]. 2008 [cited 2008 Juni 5]; [1 screens]. Available from :
URL : http://www.sfsu.edu/~shs/PDF%20fiks/Melasma.pdf