Protrusi Diskus Intervertebralis

Protrusi diskus intervertebralis atau biasa disebut hernia nukleus pulposus (HNP) adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan nukleus pulposus kearah posterior akibat degenerasi annulus fibrous pada diskus intervertebralis. Akibat dari penonjolan ini terjadi penekanan pada radiks saraf dan medulla spinalis yang dapat menyebabkan timbulnya gejala neurologis.
Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5. Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian pada wanita dan pria sama .
Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya sekitar 20% dari insiden HNP. HNP servikal paling sering terjadi pada diskus C6-C7, C5-C6, C4-C5. Selain pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga dapat terjadi pada daerah torakal namun sangat jarang ditemukan. Lokasi paling sering dari HNP torakal adalah diskus T9-T10, T10-T11, T11-T12. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke arah posterolateral, dengan kompresi radiks saraf 1.


ANATOMI
Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung yang mudah digerakkan. Terdapat 33 tulang punggung pada manusia, 5 di antaranya bergabung membentuk bagian sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor (coccyx). Tiga bagian di atasnya terdiri dari 24 tulang yang dibagi menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thoraks, dan 5 tulang lumbal 3.
Columna vertebralis terdiri dari serangkaian sendi di antara korpus vertebra yang berdekatan, sendi lengkung vertebra, sendi costovertebra, dan sendi sacroiliaca. Ligamentum longitudinale dan discus intervertebra menyatukan korpus-korpus vertebra yang berdekatan. Ligamentum longitudinale anterior, suatu jaringan ikat berbentuk pita yang lebar dan tebal, berjalan secara longitudinal di depan korpus vertebra dan discus interverebra serta berfusi dengan periosteum dan annulus fibrosus. Di dalam kanalis vertebralis di aspek posterior korpus vertebra dan discus intervertebra terletak ligamentum longitudinale posterior.
Di antara dua korpus vertebra yang berdekatan, dari vertebra servikalis II (C2) sampai ke vertebra sakralis, terdapat diskus intervertebra. Diskus ini membentuk suatu sendi fibrokartilaginosa yang tangguh antara korpus vertebra. Diskus intervertebra terdiri dari dua bagian utama yaitu nukleus pulposus di bagian tengah dan anulus fibrosus yang mengelilinginya. Diskus dipisahkan dari tulang di atas dan di bawah oleh dua lempeng tulang rawan hialin yang tipis.
Nukleus pulposus adalah bagian sentral semigelatinosa diskus; struktur ini mengandung berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Bahan ini berfungsi sebagai peredam kejut (shock absorber) antara korpus vertebra yang berdekatan, dan juga berperan penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan kapiler.
Anulus fibrosis terdiri dari cincin-cincin fibrosa konsentris, yang mengelilingi nukleus pulposus. Fungsi anulus fibrosis adalah agar dapat terjadi gerakan antara korpus-korpus vertebra (karena struktur serat yang seperti spiral), menahan nukleus pulposus, dan sebagai peredam kejut. Dengan demikian, anulus fibrosus berfungsi serupa dengan simpai di sekitar tong air atau sebagai pegas kumparan, menarik korpus vertebra agar menyatu melawan resistensi elastik nukleus pulposus, sedangkan nukleus pulposus berfungsi bantalan peluru antara dua korpus vertebra 5.

ETIOLOGI
HNP umumnya dihubungkan dengan trauma mendadak atau menahun sehingga anulus fibrosus terutama bagian posterolateral robek secara sirkumferensial dan radial disertai robekan di bagian lateral ligamentum longitudinal posterior. Riwayat trauma berupa mengangkat beban dan membungkuk, gerakan tubuh tertentu secara tiba-tiba, gerakan berputar, mengejan, trauma langsung daerah lumbal atau pada 50% kasus tidak didapatkan trauma 6.

PATOFISIOLOGI
Penyebab protrusi diskus lumbalis biasanya merupakan suatu cedera fleksi, dengan proporsi yang layak pada pasien dengan riwayat trauma negatif. Degenerasi nukleus pulposus, ligamentum longitudinal posterior, dan anulus fibrosis mungkin terjadi tanpa gejala atau bermanifestasi ringan berupa nyeri lumbal berulang 7.

Regio lumbalis merupakan bagian yang tersering mengalami herniasi nukleus pulposus. Kandungan air diskus berkurang seiring bertambahnya usia (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia). Selain itu, serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hyalinisasi, yang ikut berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan herniasi nukleus pulposus melalui anulus disertai penekanan akar saraf spinalis. Umumnya herniasi paling besar kemungkinannya terjadi di daerah kolumna vertebralis tempat terjadinya transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak ke segmen yang kurang bergerak (hubungan lumbosakral dan servikotorakalis).

Menurut tingkatannya hernia nukleus pulposus (HNP) dapat dibagi atas:
1. Disc degeneration
Nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrous, belum terlihat herniasi
2. Prolapsed intervertebral disc (protrusion)
Nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran annulus fibrous
3. Extrudded intervertebral disc
Nukleus keluar dari annulus fibrous dan berada di bawah ligamentum longitudinale posterior
4. Sequestrated intervertebral disc
Nukleus telah menembus ligamentum longitudinale posterior

Sebagian besar herniasi terjadi di daerah lumbal di antar ruang lumbal IV ke V (L4 ke L5) atau lumbal V ke sakral I (L5 ke S1). Arah tersering herniasi bahan nukleus pulposus adalah posterolateral. Karena akar saraf di daerah lumbal miring ke bawah sewaktu keluar melalui foramen saraf, herniasi diskus antara L5 dan S1 lebih mempengaruhi akar saraf S1 daripada L5 seperti yang diperhitungkan. Herniasi diskus antara L4 dan L5 menekan akar saraf L5.
Herniasi diskus servikalis, walaupun lebih jarang bila dibandingkan dengan herniasi diskus lumbalis, biasanya mengenai satu dari tiga akar sevikalis bawah. Herniasi diskus servikalis berpotensi menimbulkan kelainan serius, dan dapat terjadi kompresi medula spinalis, bergantung pada arah penonjolan. Herniasi lateral diskus servikalis biasanya menekan akar di bawah ketinggian diskus. Dengan demikian, diskus C5 ke C6 menekan akar saraf C6, dan diskus C6 ke C7 mengenai akar C7.
Pasien umumnya menceritakan riwayat serangan-serangan nyeri transien dan berkurangnya mobilitas tulang belakang secara bertahap. Walaupun pasien cenderung mengaitkan masalahnya dengan kejadian mengangkat barang atau membungkuk 7,8.

DIAGNOSIS
a. Gambaran Klinik
Secara umum gambaran klinik yang paling sering muncul adalah nyeri yang sifatnya menjalar sepanjang serabut saraf yang tertekan disertai parestesia atau hipestesia. Gambaran klinis HNP bergantung pada lokasi herniasi dan variasi anatomi individual. Untuk lebih jelasnya, ringkasan gejala yang paling sering dijumpai pada setiap lokasi HNP dapat dilihat pada tabel di bawah ini :

Lokasi Herniasi Radiks saraf yang terkena Nyeri Kelemahan Parestesia Atrofi Refleks
L4-L5 L5 Di atas sendi sakroiliaka, panggul, lateral paha dan betis media kaki (nyeri yang menjalar turun dari panggul dan tungkai disebut ischialgia) Dapat mengakibatkan foot drop dan kesukaran melakukan dorsofleksi kaki dan/atau ibu jari kaki; kesukaran berjalan pada tumit Lateral tungkai bagian distal kaki dan antara ibu jari dengan jari tengah kaki (lihat peta dermatom) Tidak jelas Biasanya tidak nyata; refleks lutut atau pergelangan kaki dapat menghilang
L5-S1 S1 Di atas sendi sakroiliaka, bagian posterior dari seluruh tungkai sampai tumit bagian lateral kaki Bisa menimbulkan kelemahan plantar fleksi, abduksi jari kaki dan otot Hamstring; sulit berjalan pada ujung jari Pertengahan betis dan lateral kaki, termasuk jari kaki keempat dan kelima gastroknaemius Refleks pergelangan kaki dapat menurun
C5-C6 C6 Nyeri leher menjalar ke bahu, lengan dan lengan bawah Biceps Bagian radius dari lengan bawah, ibu jari dan telunjuk Tidak nyata Refleks biceps hilang atau menurun
(dikutip dari kepustakaan 5)

b. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis
Diagnosis herniasi diskus intervertebralis sering dibuat hanya berdasarkan anamnesis dan dapat dikonfirmasikan saat pemeriksaan fisik. Penderita biasa datang ke klinik dengan memberikan keluhan nyeri yang bersifat menjalar tergantung dari lokasinya. Nyeri ini dapat menjadi lebih berat apabila pasien batuk. Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat episode nyeri dan hilangnya mobilitas tulang yang berlangsung perlahan-lahan .1,5

c. Gambaran Radiologi
Radiografi mungkin normal atau memperlihatkan tanda-tanda distorsi susunan tulang belakang (umumnya disebabkan oleh spasme otot); radiografi juga bermanfaat untuk menyingkirkan kausa lain nyeri punggung, misalnya spondilolistesis (selipnya ke arah depan bagian anterior suatu segmen vertebra dari segmen di bawahnya, biasanya di L4 atau L5), tumor medula spinalis, atau tonjolan tulang.

 Foto polos
Pada penderita HNP, yang terjadi adalah nukleusnya mengalami herniasi ke kanalis vertebralis sehingga akan tampak gambaran penyempitan diskus intervertebralis.
 CT mielogram atau MRI
Pemeriksaan ini akan memperlihatkan kompresi kanalis servikalis oleh diskus yang mengalami herniasi dan mielogram CT akan menentukan ukuran dan lokasi herniasi diskus.
 Dapat dilakukan pemeriksaan elektromiogram (EMG) untuk menentukan secara pasti akar saraf yang terkena. Juga dapat dilakukan uji kecepatan hantaran saraf .
 CT Scan
Pada daerah lumbal diperoleh gambaran penekanan pada daerah anterior epidural dan herniasi jaringan lunak pada daerah lateral dan posterolateral yang menyebabkan serabut saraf tak terlihat.5
Tanda dan gejala HNP berkaitan dengan ukuran dan lokasi bagian yang menonjol. Protrusi lateral yang terbatas pada satu interspace memberikan tanda cedera pada satu serabut saraf. Protrusi pada garis tengah diskus regio lubalis dapat menyebabkan kompresi pada satu serabut saraf, serabut pada kedua sisi di satu segmen atau seluruh serabut pada cauda equina. Hal yang khas namun tidak selalu ada yaitu gejala ruptur diskus intervertebral yang berulang. Biasa ditemukan pasien yang memiliki riwayat gejala serangan sebelumnya berulang dua kali atau lebih yang menghilang dalam beberapa minggu atau bulan 8.
Diagnosa struktur diskus intervertebralis ditegakkan berdasarkan hasil pengamatan gejala dan tanda yang khas dari sciatica. Bila lesinya terjadi pada regio lumbal dan dari tanda dan gejala kompressi serabut atau nukleus saraf bila terjadi ruptur pada regio torakal atau servikal. Riwayat trauma sebelumnya ditemukan pada lebih dari setengah kasus dan terdapat suatu kecenderungan akan remisi dan relaps gejala setelah beberapa waktu atau beberapa tahun. Temuan pada pemeriksaan radiologi pada medulla spinalis adalah bermakna, namun tidak selamanya bernilai diagnostik. Mungkin akan ditemukan hilangnya curvatura normal, skoliosis, perubahan artritik, penyempitan intervertebral space dan regio servikal penyempitan foramen intervertebral pada tampakan oblik. Kandungan protein cairan serebrospinal biasanya meningkat namun bisa juga normal. Nilai antara 50 mg-75 mg per 100 cc sering diteukan pada herniasi lumbal. Nilai diatas 100 mg jarang terjadi kecuali pada kasus dengan blok pada sub araknoid. Blok sub arakhnoid tidak ditemukan pada ruptur regio lumbal di bawah titik penusukan, namun blok subarakhnoid parsial atau komplit sering terjadi ekstrusi pada regio torakal atau servikal. 8

DIAGNOSIS BANDING
Hernia nukleus pulposus bisa didiagnosis banding dengan beberapa penyakit yang juga mengenai susunan tulang belakang seperti spondilosis dan spondilitis.
HNP Spondilosis Spondilitis ankilosing
Gejala klinis Nyeri radikuler, hilangnya sensibilitas, atrofi, kelemahan Nyeri radikuler, hilangnya sensibilitas, spasme otot, kekakuan Nyeri radikuler yang membaik bila berolahraga dan memberat bila berolahraga, kekakuan pada pagi hari
Lokasi tersering lumbal Lumbal dan servikal Lumbal dan torakal
Umur 20-60 tahun <45>pria Wanita>pria Pria>wanita
Gambaran radiologi Penyempitan diskus Penyempitan diskus disertai osteofit Penyempitan diskus, pada tahap akhir akan timbul kalsifikasi diskus dan ligamen, sindesmofit(bamboo spine)
(dikutip dari kepustakaan 5, 11)
TERAPI
Terapi utama bagi herniasi diskus adalah tirah baring singkat di atas kasur yang keras dan datar serta OAINS untuk nyeri diikuti oleh terapi fisik. Dengan regimen ini, lebih dari 90% pasien akan pulih dan kembali menjalankan aktivitas secara normal. Sebagian pasien mungkin memerlukan terapi lebih lanjut, yang mungkin mencakup pembedahan.
Bagi pasien dengan herniasi akut diskus lumbal akibat suatu trauma (misalnya, mengangkat benda berat) yang diikuti oleh nyeri hebat di punggung dan tungkai, terapinya adalah analgetik narkotik dan OAINS. Tirah baring bekepanjangan tidak dianjurkan karena menimbulkan efek merugikan baik secara fisik maupun psikologis. Bagi pasien yang tidak mampu melakukan terapi fisik karena nyeri, suntikan kortikosteroid ke daerah herniasi dapat sangat membantu mengendalikan nyeri selama beberapa bulan. Bagi pasien dengan herniasi servikalis, maka collar servikalis yang lunak membantu mengurangi nyeri dan spasme otot dengan membatasi gerakan leher. Kadang-kadang diperlukan kerah yang kaku untuk menghilangkan beban pada vertebra servikalis pada pasien dengan nyeri dan spasme otot yang hebat.
Apabila nyeri punggung sudah mereda, pasien sebaiknya memulai program olahraga bertahap untuk memperkuat otot punggung dan abdomen. Pasien perlu membatasi tindakan mengangkat barang berat serta menggunakan mekanika tubuh secara benar. Teknik-teknik yang benar antara lain adalah menjaga agar tulang belakang tetap tegak, menekuk lutut, dan menjaga berat tetap dekat dengan tubuh untuk menggunakan otot-otot tungkai yang kuat dan menghindari pemakaian otot-otot punggung 5.
Tindakan operasi diindikasikan segera apabila ditemukan tanda-tanda kompresi serabut saraf. Jika tidak maka harus dilakukan metode atau terapi yang lebih konservatif. Gagalnya tindakan konservatif , yang tidak terkait dengan nyeri, ada kelanjutan tanda-tanda kompresi serabut saraf atau kelemahan otot yang berat merupakan indikasi operasi 4.
Untuk gangguan pada diskus intervertebralis terdapat beberapa macam terapi. Yang termasuk sebagai tindakan konservatif yaitu istirahat (tirah baring), traksi, fisioterapi, dan titik picu (injeksi anestesi lokal) 7.
Pembedahan merupakan pilihan terakhir bagi pasien yang mengalami nyeri rekalsitran persisten atau sering mengalami serangan nyeri walaupun sudah mendapat terapi konservatif atau memperlihatkan suatu defisit neurologis besar, misalnya kelemahan motorik progresif akibat cedera akar saraf atau inkontinensia urin atau alvi. Prosedur yang biasa dilakukan adalah hemilaminektomi parsial dengan eksisi diskus antarvertebra yang mengalami prolaps. Dapat dilakukan fusi spinal apabila terdapat instabilitas mekanis tulang. Prosedur bedah lainnya adalah diskektomi bedah mikro (pengeluaran fragmen-fragmen diskus melalui sebuah insisi yang sangat kecil), dan kemonukleolisis. Yang terakhir berupa penyuntikan kemopapain (suatu enzim dari pohon pepaya) ke dalam diskus yang mengalami herniasi. Kemopapain menyebabkan hidrolisis protein, sehingga kapasitas protein mengikat air di nukleus pulposus berkurang. Enzim hanya menyerang nukleus pulposus dan tidak anulus fibrosus. Terapi ini meredakan tekanan pada akar saraf, secara efektif menghilangkan nyeri, dan bagi pasien merupakan alternatif terhadap laminektomi. Berbagai riset untuk mengembangkan pengganti nukleus pulposus yang biocompatible memberikan harapan akan membaiknya terapi penyakit-penyakit degeneratif herniasi diskus 5.

Ozonetherapy
Untuk menghindari gejala ini perlu dilakukan suatu pemeriksaan yang mungkin akan cukup melelahkan dan mengevaluasi setiap jenis terapi yang tidak melibatkan intervensi bedah misalnya dengan ozonetherapy. Cara kerjanya yaitu :
1. Ozon mengakibatkan terjadinya oksidasi pada mukopolisakarida yakni unsur pembentuk nukleus pulposus (tempat terjadinya hernia), memecah struktur air dan meningkatkan metabolisme sel di sekitar hernia. Dalam hal ini, hernia menurunkan volume nukleus pulposus dan menyebabkan pembentukan sikatrik.
2. Ozone memiliki efek analgesik terhadap serabut saraf vertebra.
3. Ozon meningkatkan aliran darah pada pleksus venosus yang terjadi apabila terdapat iritasi dan kompresi muskular, ini merupakan suatu efek anti-inflamasi.
Jumlah session-nya relatif berbeda, namun biasanya berkisar antara12 hingga 15 kali, meski kadang pada kasus tertentu dapat mencapai 30 kali. Ozonetherapy merupakan tindakan terapi yang efektif dibanding operasi dan tindakan konvensional lain jika dilaksanakan dengan tepat. Ozonetherapy diindikasikan untuk hernia diskus pada tiap lokasi 10.
Perbaikan terjadi pada 80% pasien dengan terapi konservatif. Diberikan informasi yang tepat dan jelas serta edukasi terhadap pasien. Hindari aktifitas berat yang bisa menyebabkan nyeri, tetapi secepatnya harus kembali kepada aktifitas normal. Pada fase akut diperlukan tirah baring beberapa hari. Terbukti istirahat selama satu minggu sudah mencukupi. Tirah baring posisi semi Fowler, panggul dan lutut fleksi untuk mengurangi tekanan intra diskus, dan ketegangan radiks saraf. Istirahat diikuti dengan mobilisasi bertahap. Mula-mula dianjurkan berjalan tetapi jangan duduk.
Terapi farmakologik dengan analgesik, OAINS, opioid bila nyeri berat untuk beberapa hari dan relaksan otot. Injeksi epidural (steroid, lidokain, opioid) pada nyeri radikuler walau masih kontroversial. Untuk mengatasi nyeri neuropatik (radikulopati) dapat diberikan antikonvulsan dan antidepresan. Tindakan bedah hanya dilakukan bila tindakan konservatif yang adekuat gagal 6.

PROGNOSIS
Siatika dapat berulang. Selama tidak menyebabkan hendaya dan dapat ditoleransi, cukup terapi konservatif saja. Bila frekuensi dan intensitas serangan menghambat aktifitas harian dan pekerjaan dapat dipertimbangkan tindakan bedah. Kasus-kasus yang memerlukan pembedahan biasanya hanya memperbaiki gejala-gejala penekanan radiks saja tanpa mengurangi nyeri punggung 6.