Pembesaran Adenoid

Uji Diagnostik : Perbandingan Penilaian Klinis dan
Foto Polos Lateral Nasofaring Pada Pembesaran Adenoid

I. Latar Belakang Masalah
Adenoid / tonsila faringea adalah jaringan limfatik nasofaring yang membentuk cincin waldeyer sebagai salah satu system pertahanan tubuh. Meskipun berfungsi dalam system pertahanan tubuh namun insidens penyakit adenoid sangat tinggi, hal ini terbukti dengan tingginya angka pengangkatan adenoid / adenoidektomi atau disertai dengan pengangkatan tonsila palatine / adenotonsilektomi pada anak-anak diseluruh dunia.
Frekuensi adenotonsilektomi di Inggris pada tahun 1987-1993 adalah sekitar 70.000-90.000 pertahun. Di Amerika tahun 1985 telah dilakukan 400.000 adenotonsilektomi. Sedangkan di Turki dilaporkan prosedur adenoidektomi merupakan 75% prosedur operasi yang dilakukan pada anak-anak. Demikian juga yang terjadi di Indonesia, meskipun data yang tersedia belum lengkap, namun menurut Muhardjo (2003) bahwa di RS.Moewardi,Semarang telah dilakukan 220 prosedur adenotonsilektomi sepanjang tahun 2002 dan 65% dari penderita tersebut berusia antara 2-15 tahun.


Pembesaran adenoid akan membawa dampak kesehatan yang buruk terhadap anak-anak. . Hal ini disebabkan karena adanya hubungan antara nasofaring dan adenoid sehingga memberikan implikasi klinik bagi kompleks tuba eustachius-telinga tengah pada sebelah lateral dan hidung-sinus paranasal pada sebelah anterior.
Pembesaran adenoid dapat menyumbat parsial atau total respirasi hidung sehingga terjadi ngorok, percakapan hiponasal, dan membuat anak akan terus bernapas melalui mulut. Anak akan mengalami gangguan konsentrasi akibat kekurangan oksigen, mudah mengantuk akibat tidur yang terganggu pada malam hari sehingga juga akan mengganggu prestasi belajarnya. Irawati Nina (1994) melaporkan satu kasus pembesaran adenoid dan tonsil yang menyebabkan terjadinya korpulmonal serta penyakit jantung kongestif.
Dampak negatif pembesaran adenoid atau adenoiditis rekuren dengan otitis media efusi telah dibuktikan baik secara radiologis dan penelitian tentang tekanan oleh Bluestone. Penelitian lain juga menunjukkan adanya hubungan erat antara pembesaran adenoid dengan telinga oleh Maw Bulman, Brook dan Berry bahwa terjadi penurunan signifikan otitis media efusi rekuren pada anak pasca adenoidektomi.
Dalam mendiagnosis adanya pembesaran adenoid, maka klinisi akan mempertimbangan gejala-gejala klasik yang sering muncul seperti obstruksi nasi, rinore kronik, percakapan hiponasal, ngorok, mouth breathing. Namun sebagai standar utama penilaian dianjurkan dengan melalukan pemeriksaan radiology yaitu foto polos lateral nasofaring. Penggunaan modalitas ini merupakan standar diagnosis karena pemeriksaannya tersedia hampir di seluruh rumah sakit, objektif, noninvasif dalam menilai perkiraan besar adenoid. Namun mempunyai kelemahan karena hanya memberi kesan adanya pembesaran dalam 2 dimensi, sulit untuk pasien yang tidak kooperatif, memerlukan ketepatan posisi, jarak pengambilan foto serta membutuhkan waktu untuk memperoleh hasilnya.
Akhir-akhir telah luas penggunaan serat optik untuk diagnostik. Pemeriksaan nasoendoskopi bagi beberapa klinisi cukup menguntungkan karena memberi visualisasi 3 dimensi yang jelas akan suatu pembesaran pada adenoid.
Penelitian yang membandingkan antara temuan radiologi dan penilaian klinis dalam menentukan ada tidaknya pembesaran adenoid telah dilakukan beberapa peneliti, seperti 1) Paradise Jack, Bernard Beverly,dkk (1998) menyimpulkan bahwa stardarisasi penilaian klinik gejala obstruksi nasi dan percakapan hiponasal ternyata cukup valid dalam menentukan pembesaran adenoid. 2)Fujioka Mutsushisa, Young lionei,dkk (1978) menegaskan bahwa foto polos lateral nasofaring memberi informasi yang valid akan pembesaran adenoid. 3) Havas Thomas dan Lowinger David (2002) menilai pembesaran adenoid dengan membuat stardarisasi derajat pembesaran berdasarkan pemeriksaan endoskop dan gejala klinis.
Oleh karena itu yang menjadi pertanyaan kami apakah penilaian klinis melalui penentuan gejala klinik dan pemeriksaan endoskopi juga dapat memberi informasi yang valid. Penelitian ini bukan untuk menyingkirkan modalitas radiologi, namun dengan adanya standarisasi penilaian klinis maka klinisi dapat dengan percaya diri menyimpulkan adanya pembesaran adenoid pada pasien yang dicurigai namun pada pemeriksaan radiologi tidak bermakna karena banyaknya faktor perancu.

I.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang masalah di atas maka dapat dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut : “ Apakah ada korelasi antara penilaian klinis dan pemeriksaan foto polos lateral dalam menentukan pembesaran adenoid ?”.

I.3. Tujuan Penelitian
Tujuan Umum:
Mengetahui korelasi antara penilaian klinis dan pemeriksaan foto polos lateral dalam menentukan pembesaran adenoid
Tujuan Khusus:
1. Menentukan derajat pembesaran adenoid berdasarkan penilaian klinis (obstruksi nasi, ngorok, percakapan hiponasal)
2. Menentukan derajat pembesaran adenoid berdasarkan nasoendoskopi
3. Menentukan derajat pembesaran adenoid berdasarkan pemeriksaan foto polos latera nasofaring
4. Menentukan korelasi antara penilaian klinis dan nasoendoskopi
5. Menentukan korelasi antara penilaian klinis dan pemeriksaan foto polos latera nasofaring
I.4. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberi manfaat sebagai berikut :
1. Dengan penilaian klinis yang sederhana diharapkan menjadi data yang valid dalam mendiagnosis adanya pembesaran adenoid
2. Memberikan informasi derajat pembesaran adenoid yang terstandarisasi dan praktis
3. Hasil penelitian ini dapat digunakan lebih lanjut meneliti volume nasofaring dan perbandingannya terhadap besar adenoid pada anak-anak

I.5. Hipotesis Penelitian
Hipotesis yang diajukan dalam penelitian ini adalah : “Derajat penilaian klinik dapat memberikan data valid dalam memperkirakan derajat pembesaran adenoid.”

II. Kerangka Konsep
1. Variabel bebas adalah penilaian klinis dan gambaran radiologi
2. Variabel tergantung adalah pembesaran adenoid
3. Variabel luar yang terdiri dari :
- Variabel Antara : mekanisme peradangan pada ogran adenoid/ tonsila faringea
- Variabel Kendali : usia
- Variabel Random: jenis kelamin, status gizi, alergi

III. Tinjauan Pustaka

Pembesaran Adenoid
Adenoid / tonsila faringea adalah jaringan limfoepitelial berbentuk triangular yang terletak pada aspek posterior nasofaring. Adenoid pertama kali diketahui keberadaannya oleh Meyer (1868) sebagai salah satu jaringan yang membentuk cincin waldeyer. Nasofaring berperan sebagai penghubung udara inspirasi dan sekresi sinonasal yang mengalir dari kavum nasi ke orofaring, ruang resonansi saat berbicara dan area drainase untuk kompleks tuba eustachius-telinga tengah-mastoid. Terbentuk sejak bulan ketiga hingga ketujuh embryogenesis. Adenoid akan terus bertumbuh hingga usia kurang lebih 6 tahun, setelah itu akan mengalami regresi. Adenoid telah menjadi tempat kolonisasi kuman sejak lahir. Ukuran adenoid beragam antara anak yang satu dengan yang lain. Umumnya ukuran maximum adenoid tercapai pada usia antara 3-7 tahun. Yang terpenting dari adenoid bukanlah ukuran absolutnya, tapi bagaimana ukuran tersebut terhadap struktur penting pada nasofaring. Pembesaran yang terjadi selama usia kanak-kanak muncul sebagai respon multi antigen seperti virus, bakteri, alergen, makanan dan iritasi lingkungan.
Anatomi
Adenoid terletak pada dinding posterior nasofaring, berbatasan dengan kavum nasi dan sinus paranasalis pada bagian anterior; kompleks tuba eustachius- telinga tengah- kavum mastoid pada bagian lateral.
Vaskularisasi adenoid diperoleh melalui cabang faringeal a.carotis eksternal, beberapa cabang minor berasal dari a.maxilaris interna dan a.fasialis. Inervasi sensible merupakan cabang dari n.glosofaringeus dan n.vagus.
Anatomi mikro dan makroskopik dari adenoid menggambarkan fungsinya dan perbedaannya dengan tonsila palatine. Adenoid adalah organ limfoid yang mengalami invaginasi dalam bentuk lipatan yang dalam, hanya terdiri beberapa kripte berbeda dengan tonsila palatine yang memiliki jumlah kripte lebih banyak. Secara histologis, adenoid tersusun atas 3 jenis epitel pada permukaannya: epitel kolumnar bertingkat dengan silia, epitel berlapis skuamous dan epitel transisional. Infeksi kornik atau pembesaran adenoid cenderung akibat peningkatan proporsi epitel berlapis skuamous (aktif untuk proses antigen) dan berkurangnya epitel respirasi (aktif untuk klirens mukosilier).
Imunologi Adenoid
Lokasi adenoid sangat memungkinkan paparan benda asing dan pathogen, yang selanjutnya ditransport ke sel limfoid. Gambaran struktur imonulogis adenoid menunjukkan elemen yang dibutuhkan untuk system imunologis mukosa.
Proses imunologi pada adenoid dimulai ketika bakteri, virus atau antigen makanan memasuki nasofaring mengenai epitel kripte yang merupakan kompartemen adenoid pertama sebagai barier imunologis. Kemudian akan diabsorbsi secara selektif oleh makrofag, sel HLA dan sel M dari tepi adenoid. Antigen selanjutnya diangkut dan dipresentasikan ke sel T pada area ekstra folikuler dan ke sel B pada sentrum germinativum oleh follicular dendritic cells (FDC).
Interaksi antara sel T dengan antigen yang dipresentasikan oleh APC bersama dengan IL-1 akan mengakibatkan aktifasi sel T yang ditandai oleh pelepasan IL-2 dan ekspresi reseptor IL-2. Antigen bersama-sama dengan sel Th dan IL-2, IL-4, IL-6 sebagai aktifator dan promotor bagi sel B untuk berkembang menjadi sel plasma. Sel plasma akan didistribusikan pada zona ekstrafolikuler yang menghasilkan immunoglobulin (IgG 65%, IgA 20%, sisanya IgM, IgD, IgE) untuk memelihara flora normal dalam kripte individu yang sehat.
Gejala Klinik Pembesaran Adenoid
Pembesaran adenoid menimbulkan beberapa gangguan:
1. Obstruksi nasi
Hipertrofi adenoid dapat menyumbat parsial atau total respirasi hidung sehingga terjadi ngorok, percakapan hiponasal, dan membuat anak akan terus bernapas melalui mulut. Murray menunjukkan korelasi statistic antara pembesaran adenoid dan kongesti hidung dengan rinoskopi anterior pada anak-anak yang menderita rinitis alergi. Pemeriksaan dengan rinoskopi posterior sulit dilakukan pada kebanyakan anak, oleh karena itu pemeriksaan paling baik untuk mengetahui ukuran adenoid adalah foto lateral adenoid. Foto polos lateral dapat memberikan ukuran adenoid absolute dan pengukuran hubungan besar adenoid dan sumbatan jalan napas. (Hibbert & Whitehouse; Maw, Jeans, Fernando; Cohen & Konak)
2. Fasies Adenoid
Secara umum telah diketahui bahwa anak dengan pembesaran adenoid mempunyai tampak muka yang karakteristik. Tampakan klasik tersebut meliputi:
- Mulut yang terbuka, gigi atas yang prominen dan bibir atas yang pendek. Namun sering juga muncul pada anak-anak yang minum susu dengan mengisap dari botol dalam jangka panjang.
- Hidung yang kecil, maksila tidak berkembang/ hipoplastik, sudut alveolar atas lebih sempit, arcus palatum lebih tinggi
3. Efek pembesaran adenoid pada telinga
Hubungan pembesaran adenoid atau adenoiditis rekuren dengan otitis media efusi telah dibuktikan baik secara radiologis dan penelitian tentang tekanan oleh Bluestone. Penelitian lain juga menunjukkan adanya hubungan erat antara pembesaran adenoid dengan telinga oleh Maw Bulman, Brook, Berry bahwa terjadi penurunan signifikan otitis media efusi rekuren pada anak pasca adenoidektomi.
4. Sleep apnea
Sleep apnea pada anak pertama kali diperkenalkan oleh Gastatut, berupa adanya episode apnea saat tidur dan hipersomnolen pada siang hari. Sering juga disertai dengan hipoksemia dan bradikardi. Episode apnea dapat terjadi akibat adanya obstruksi, sentral atau campuran. Akhir-akhir ini banyak dibahas tentang obstruksi apnea dan peranan pembesaran tonsil – adenoid sebagai farktor etiologi. Luke,dkk melaporkan kasus anak dengan pembesaran jantung kanan dan edema paru akibat obstruksi jalan napas dan sembuh setelah dilakukan adenotonsilektomi pada 3 kasus dan adenoidektoni pada 1 kasus. Eliashchar,dkk melaporkan hasil penelitiannya dengan menggunakan polisomnography bahwa tonsilektomi dan adenoidektomi akan menghilangkan apnea obstruksi dan desaturasi oksigen pada anak-anak.
Teori terbaru menyebutkan bila apnea obstruksi ini tidak tertangani, maka bukan hanya masalah ngantuk siang hari yang dirasakan oleh anak tersebut namun juga berefek pada hipertensi pulmonary dan kor-pulmonale.
Diagnosis Pembesaran Adenoid
Diagnosis ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinik, pemeriksaan rinoskopi anterior dengan melihat tertahannya gerakan velum palatum mole pada waktu fonasi, pemeriksaan rinoskopi posterior (pada anak biasanya sulit). Pemeriksaan nasoendoskopi dapat membantu untuk melihat ukuran adenoid secara langsung. Pemeriksaan radiologi dengan membuat foto polos lateral dapat melihat pembesaran adenoid dengan kriteria sebagai berikut:
• Rasio Adenoid-Nasofaring 0 - 0,52 : tidak ada pembesaran
• Rasio Adenoid-Nasofaring 0,52 – 0,72 : pembesaran sedang-non obstruksi
• Rasio Adenoid-Nasofaring > 0,72 : pembesaran dengan obstruksi
CT-Scan merupakan modilitas yang lebih sensitif daripada foto polos untuk identifikasi patologi jaringan lunak, tapi kekurangannya karena biaya yang mahal.
Penatalaksanaan
Terapi secara konservatif dengan obat-obatan jarang membering hasil yang memuaskan. Terapi bedah dengan adenoidektomi. Meskipun adenoidektomi menjadi kontroversi baji dokter THT, dokter anak dan alergi karena merupakan jaringan limfatik, namun pada beberapa kasus menjadi indikasi yang absolute seperti obstructive sleep apnea syndrome dan cor-pulmonale. Indikasi relative dari adenoidektomi adalah otitis media rekuren, sinusitis rekuren, deformitas oral-fasial.

IV. METODE PENELITIAN
4.1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian cross-sectional
4.2. Tempat dan waktu penelitian
Penelitian ini dilakukan di Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL RS.Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar dilaksanakan pada….
4.3. Populasi Penelitian
Populasi penelitian ini adalah penderita rinitis alergi yang berusia antara 5 – 12 tahun yang dating di poliklinik THT-KL RS.Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar.
4.4. Sampel dan Cara Pemilihan Sampel
Sampel adalah seluruh populasi terjangkau yang memnuhi kriteria penelitian. Subyek penelitian diperoleh berdasarkan urutan masuknya di poliklinik (consecutive random sampling).
4.5. Perkiraan Besar Sampel

4.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria Inklusi
1. Usia antara 5-15 tahun
2. Bersedia untuk dilakukan adenoidektomi/ tonsilekomi
3. Bersedia ikut dalam seluruh proses penelitian memberikan persetujuan secara tertulis (informed consent)
Kriteria Eksklusi
1. Pasca operasi adenoidektomi
2. Terdapat tumor cavum nasi/ polip nasi
3. Terdapat kelainan anatomi hidung

4.7. Ijin Penelitian dan Ethical Clearance
Permintaan ijin dari orang tua penderita untuk dijadikan sampel penelitian, serta persetujuan dari Komisi Etik Penelitian Biomedia pada manusia Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

4.8. Alur Penelitian

4.9. Cara Penelitian
Bagi setiap penderita yang masuk sample penelitian dilakukan :
A. Anamnesis
Ditanyakan identitas yang meliputi nama, jenis kelamin, alamat. Keluhan penderita dicatat dalam lembaran kuisioner yang telah disiapkan.
Setiap keluhan penanda pembesaran adenoid yang muncul pada pasien akan diberi skor 1, seperti : obstruksi nasi, rinore kronik, percakapan hiponasal, snorring, gangguan pada telinga.
B. Pemeriksaan klinik THT : rinoskopi anterior, otoskopi, dan faringoskopi dan dicatat hasilnya pada lembaran kuisoner.
Rinoskopi anterior : bila ditemukan fenomena palatum mole tahanan/ tidak bergerak sama sekali diberi skor 1
Otoskopi : bila ditemukan membran timpani yang tidak intak (perforasi, sikatriks, sklerosis, adhesif atau retraksi) diberi skor 1
Faringoskopi : bila ditemukan pembesaran tonsila palatina ukuran > T2 diberi skor 1
C. Pemeriksaan nasoendoskopi rigid 0o, diameter 4 mm yang dilakukan pada sampel dengan posisi berbaring dengan kepala fleksi 30o
Pembesaran adenoid diklasifikasikan menjadi 4 kategori berdasarkan derajat sumbatan adenoid terhadap jalan udara nasofaring, yaitu:
- Ringan (grade 1) : bila sumbatan adenoid < / = 50% dari jalan udara nasofaring
- Sedang (grade 2) : bila sumbatan adenoid 50%- 75% dari jalan udara nasofaring
- Berat (grade 3) : bila sumbatan adenoid > 75% dari jalan udara nasofaring
D. Pemeriksaan Foto Polos Lateral Adenoid di bagian Radiologi RS. Wahidin Sudirohusodo, RS. Pelamonia dan RS. Labuang Baji Makassar
Prosedur Pemeriksaan Radiologi:
Posisi Pasien : Pemeriksaan dilakukan pada pasien dengan posisi berdiri tegak pada film sejauh 180 cm.
Pengukuran adenoid (A) : A’ adalah titik konveks maksimal sepanjang tepi inferior bayangan adenoid. Garis B adalah garis yang ditarik lurus dari tepi anterior basisoksiput. Jarak A diukur dari titik A’ ke perpotongannya pada garis B
Pengukuran ruang nasofaring : Ruang nasofaring dikukur sebagai jarak antara titik C’, sudut posterior-superior dari palatum durum dan D’ (sudut anterior-inferior sincondrosis sfenobasioksipital. Jika sinkondrosis tidak jelas, maka titik D’ ditentukan sebagai titik yang melewati tepi posterior-inferior pterigoidea lateralis dan lantai tulang nasofaring.
Rasio adenoid nasofaring diperoleh dengan membagi ukuran adenoid dengan ukuran ruang nasofaring, yaitu Rasios AN = A/N
Pembesaran adenoid dengan kriteria sebagai berikut:
• Rasio Adenoid-Nasofaring 0 - 0,52 : tidak ada pembesaran
• Rasio Adenoid-Nasofaring 0,52 – 0,72 : pembesaran sedang-non obstruksi
• Rasio Adenoid-Nasofaring > 0,72 : pembesaran dengan obstruksi
4.10. Identifikasi Variabel
Dalam penelitian ini beberapa variabel dapat diidentifikasi berdasarkan peran dan skalanya.
4. Variabel bebas adalah penilaian klinis dan gambaran radiologi
5. Variabel tergantung adalah pembesaran adenoid
6. Variabel luar yang terdiri dari :
- Variabel Antara : mekanisme peradangan pada ogran adenoid/ tonsila faringea
- Variabel Kendali : usia
- Variabel Random: jenis kelamin, status gizi, alergi
4.11. Defenisi Operasional dan Kriteria Obyektif
A. Defenisi Operasional
1. Pembesaran adenoid adalah membesarnya ukuran adenoid pada nasofaring yang dapat diketahui dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan klinik THT dan pemeriksaan foto polos lateral.
2. Obstruksi nasi/ hidung tersumbat adalah perasaan tersumbat pada hidung baik uni/bilateral.
3. Percakapan hiponasal adalah percakapan dengan suara sengau karena udara untuk resonansi bunyi pada hidung tertutup.
4. Rinore kronik/ beringus lama adalah sekret yang berasal dari hidung dengan perlangsungan lebih dari 3 minggu secara terus-menerus atau hilang timbul
5. Snorring/ ngorok adalah tidur yang disertai bunyi tambahan.
6. Rinoskopi anterior adalah pemeriksaan cavum nasi dan sekitarnya melalui nares anterior dengan menggunakan spekulum hidung, menilai mukosa cavum nasi, sekret, konka nasalis, dan fenomena palatum mole.
7. Otoskopi adalah pemeriksaan liang telinga dan membran timpani dengan menggunakan otoskop.
8. Faringoskopi adalah pemeriksaan cavum oris dan orofaring dengan menggunakan spatel lidah, menilai mukosa cavum oris, ginggiva, tonsila palatina, mukosa dorsal faring.
9. Nasoendoskopi adalah pemeriksaan dengan teleskop rigid 0o, diameter 4 mm yang dilakukan pada sampel dengan posisi berbaring dengan kepala fleksi 30o untuk menilai pembesaran adenoid yang menyumbat koana.

B. Kriteria Obyektif
1. Pemeriksaan Foto Polos Lateral Adenoid, adalah pemeriksaan radiologi untuk mengevaluasi ukuran adenoid terhadap ukuran luas nasofaring.
• Grade 1: Rasio Adenoid-Nasofaring 0 - 0,52 : tidak ada pembesaran
• Grade 2: Rasio Adenoid-Nasofaring 0,52 – 0,72 : pembesaran sedang-non obstruksi
• Grade 3: Rasio Adenoid-Nasofaring > 0,72 : pembesaran dengan obstruksi
2. Pembesaran adenoid diklasifikasikan menjadi 4 kategori berdasarkan derajat sumbatan adenoid terhadap jalan udara nasofaring, yaitu:
- Ringan (grade 1) : bila sumbatan adenoid < / = 50% dari jalan udara nasofaring
- Sedang (grade 2) : bila sumbatan adenoid 50%- 75% dari jalan udara nasofaring
- Berat (grade 3) : bila sumbatan adenoid > 75% dari jalan udara nasofaring

4.12. Metode Analisa
Data yang telah terkumpul dikelompokkan berdasarkan tujuan dan jenis data, kemudian dipilih metode statistik yang sesuai, yaitu:
1. Analisa Univariat
Digunakan untuk deskripsi karakteristik data dsar berupa distribusi, frekuensi nilai, rerata, standar deviasi dan rentangan
2. Analisa Bivariat
Digunakan dengan menggunakan metode analisa ivariat uji chi-square (X2) untuk membandingkan variabel yang berskala nominal dan variabel berskala ordinal antara 2 kelompok yang tidak berpasangan.
Pengolahan data dengan menggunakan SPSS 11,5 disajikan dalam bentuk tabel.

DAFTAR PUSTAKA

1. Budiarto E. Metodologi Penelitian Kedokteran. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2002.
2. Quillen DM, Feller DB. Diagnosing Rhinitis: Allergic vs. Nonallergic. Florida : University of Florida Family Medicine Residency Program, 2006. Available at http://www.aafp.org/afp
3. Muhardjo. Post-Adenotonsillectomy Monocyte Modulation in Children with Obstructive Chronic Adenotonsilitis. Folia Medica Indonesiana. Vol. 39 No. 2 April-June 2003.
4. Paradise JL, Bernard BS, Colborn DK, Janosky JE. Assessment of Adenoidal Obstruction in Children : Clinical Sign Versus Roentgenographic Findings. Pediatrics. Vol 101 No. 6 Juni 1998.
5. Brodsky L. Tonsilitis, Tonsillectomy and Adenoidectomy. In : Bailey BJ, Calhoun KH, Deskin RW, etc. Head and Neck Surgery-Otolaryngology 2nd edition. Philadelphia : Lippincott-Raven, ----; 1221-234.
6. Mansjoer A, Triyanti K, Rakhmi S, Wardhani WI dan Setiowulan W. Hipertrofi Adenoid. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Pertama. Jakarta ; Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2001; 112.
7. Soepardi EA, Iskandar N. Hiperplasia Adenoid. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga-Hidung-Tenggorok Kepala Leher. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2001; 184.
8. Andria-----P. Lesi Nasofaring. Dalam : Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, ----; 371-3.
9. Anias CR. Adenoid Hipertrophy. In : Otorinolaryngology.
10. Modrzynski M, Mierzwinski J, Zawisza E, Piziewicz. Acoustic Rhinometry in the Assessment of Adenoid Hyperthrophy in Allergic Children. Available at http://www.MedSciMonit.com/pub/vol_10/no_7/4338.pdf
11. Ballenger JJ, Snow JB. Otorhinolaryngology : Head and Neck Surgery 15th Edition. Baltimore : Williams & Wilkins, 1996; 236-43.
12. Calhoun KH, Deskin RW, Johnson JT, Kohut RI, Pillsbury HC, Tardy ME. Head and Neck Surgery-Otolaryngology 2nd edition. Philadelphia : Lippincott-Raven, ----; 383-4.
13. Cummings CW, Frederckson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2nd Edition. ---------------
14. Bluestone CD, Stool SE, Alper CM, etc. Pediatric Otolaryngology Volume 2 4th Edition. --------- : Saunders, ----; 1094-5.
15. Liston SL. Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Rongga Mulut, Faring, Esofagus dan Leher. Dalam : Adams GL, Boeis LR, Higler PA. Boeis Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, ----; 263-71.
16. Adams GL. Penyakit-Penyakit Nasofaring dan Orofaring. Dalam : Adams GL, Boeis LR, Higler PA. Boeis Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, ----; 320-7.