Diagnosis dan Pengobatan Artritis Psoriatik

Spondiloartropati seronegatif merupakan sekelompok penyakit radang multisistem yang saling berhubungan satu sama lain. Sebagai penyakit reumatik, mereka mengenai tulang belakang, sendi perifer struktur periartikuler atau ketiga-tiganya. Mereka juga berkaitan dengan manifestasi ekstra-artikuler yang berbeda-beda. Misalnya inflamasi traktus gastrointestinal atau traktus urinarius baik akut maupun kronik yang kadang-kadang akibat infeksi bakteri, inflamasi mata bagian anterior, lesi kulit dan kuku yang psoriasiform dan - jarang - lesi pangkal aorta, sistem konduksi jantung dan apeks paru. Kebanyakan kelainan ini menunjukkan peningkatan prevalensi pada individu yang memiliki gen HLA-B27.
Kelainan-kelainan yang telah diketahui sebagai diagnostic entity dalam kelompok spondiloartropati seronegatif ini ialah spondilitis ankilosa, artritis reaktif, spondilitis dan artritis perifer yang berkaitan dengan psoriasis atau penyakit radang usus, spondiloartropati juvenile onset dan beragam kelainan yang agak sulit diklasifikasikan yang sering disebut undifferentiated spondiloarthropathy atau - lebih singkat - spondiloartropati saja.
Berbagai kriteria diagnostik untuk bermacam-macam spondiloartropati telah diajukan dalam 3 dekade terakhir. Dalam makalah ini akan dibicarakan diagnosis dan pengobatan salah satu kelainan yang termasuk dalam kelompok spondiloartropati seronegatif, yaitu artritis psoriatika.

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi artritis psoriatika di Amerika Serikat + 0.1 %. Artritis timbul pada + 5-7 % penderita psoriasis. Psoariasis relatif sering pada bangsa kulit putih dan jarang pada penduduk Asia.

GEJALA KLINIS
Variasi gambaran klinis artritis psoariatika sangat luas. Dari segi diagnosis dan pengobatan, penderita dapat dibagi dalam tiga kelompok :
1. Monoartritis atau oligoartritis asimetris : 30 % - 50 %.
2. Poliartritis, sering simetris sehingga mirip dengan artritis reumatoid : 30 % - 50 %.
3. Terutama mengenai sendi aksial (spondilitis, sakroiliitis dan atau artritis sendi panggul dan bahu yang menyerupai spondilitis ankilosa) dengan atau tanpa kelainan sendi perifer : 5 %.

Terkenanya sendi DIP (prevalensi 25 %), artritis mutilans (5 %), sakroiliitis (35 %)
dan spondilitis (30 %) dapat ditemukan pada setiap kelompok ini. Perubahan gambaran klinis dari satu bentuk ke bentuk lain tidak jarang terjadi sehingga menghasilkan gambaran klinis yang heterogen.
Pada sekitar 70 % penderita, psoriasis timbul bertahun-tahun sebelum artritis, atau timbul bersamaan dengan artritis (+ 15 %). Walaupun onset artritis biasanya samar-samar, pada 1/3 kasus onsetnya akut. Jarang terdapat gejala konstitusional. Pada sebagian kecil penderita dewasa (+15 %) - lebih sering pada anak-anak - artritis timbul sebelum terdapat perubahan pada kulit atau kuku (artritis sine psoriasis). Kebanyakan penderita mempunyai riwayat psoriasis atau gambaran klinis tertentu pada anggota keluarga yang lain, sehingga dapat membantu diagnosis.

Kelainan sendi
* Oligoartritis atau monoartritis
Manifestasi awal yang paling sering, ditemukan pada 2/3 kasus ialah oligo- atau monoartritis yang mirip dengan artritis perifer pada spondiloartropati lain. Pada 1/3 - 1/2 penderita ini, artritis akan berkembang menjadi poliartritis simetris yang sulit dibedakan dari artritis reumatoid.
Oligoartritis yang klasik mengenai sendi besar - misalnya sendi lutut - dengan 1 atau 2 sendi interfalang dan daktilitis salah satu jari atau ibu jari. Pada beberapa kasus artritis timbul setelah trauma. Jika pada anamnesis didapatkan riwayat psoriasis pada keluarga, pencarian psoriasis pada daerah yang tersembunyi (kulit kepala, umbilikus dan daerah perianal) disertai kelainan radiologis yang khas akan menghasilkan bukti penting untuk diagnosis yang tepat. Lesi psoriatik mungkin terbatas pada 1 atau 2 tempat dengan atau tanpa terkenanya kuku. Terkenanya sendi DIP merupakan tanda yang khas dan hampir selalu berkaitan dengan perubahan psoriatik pada kuku.

* Poliartritis
Poliartritis simetris yang mengenai sendi kecil pada tangan dan kaki, pergelangan tangan, pergelangan kaki, lutut dan siku merupakan pola artritis psoriatik yang paling sering. Artritis mungkin sukar dibedakan dari AR, tetapi sendi DIP lebih sering terkena dan terdapat kecenderungan ankilosis tulang pada sendi PIP dan DIP yang mengakibatkan deformitas 'claw' atau 'paddle' pada tangan. Penderita dengan poliartritis simetris dan psoriasis tetapi tanpa gambaran klinis (daktilitis, entesitis, terkenanya sendi DIP atau sakroiliaka) atau radiologis yang khas serta faktor reumatoidnya positif mungkin secara bersamaan juga menderita AR.

* Artritis mutilans
Artritis mutilans akibat osteolisis jari dan tulang metakarpal (jarang pada kaki) jarang, tetapi jika ada merupakan gambaran yang sangat karakteristik untuk artritis psoriatika. Kelainan ini mengakibatkan timbulnya jari teleskop, ditemukan pada 5 % kasus.

* Kelainan sendi aksial
Kelainan sendi aksial dapat terjadi pada penderita artritis perifer yang faktor reumatoidnya negatif dan sering asimtomatik. Pria dan wanita sama kemungkinan terkenanya. Biasanya timbul beberapa tahun setelah artritis perifer. Keluhan low back pain inflamatif atau nyeri dada mungkin tidak ada atau minimal meskipun kelainan radiologis tampak lanjut.

* Manifestasi lain
Peradangan pada tempat melekatnya tendo dan ligamen pada tulang (entesitis) - sebuah gambaran yang karakteristik untuk spondiloartropati - sering ditemukan terutama pada insersi tendo Achilles dan fasia plantaris pada kalkaneus. Entesopati cenderung lebih sering terjadi pada bentuk oligoartritis. Konyungtifitis tidak jarang, ditemukan pada 1/3 kasus. Sebagaimana halnya dengan spondilitis ankilosa, komplikasi seperti insufisiensi aorta, uveitis, fibrosis paru yang mengenai lobus superior dan amiloidosis dapat terjadi tetapi jarang.

Kelainan kulit
Lesi psoriatik yang khas berupa plak kemerahan yang berbatas tegas disertai sisik seperti perak yang tampak jelas. Ditemukan pada permukaan ekstensor siku, lutut, kulit kepala, telinga dan daerah presakral.
Dapat juga ditemukan pada bagian tubuh yang lain seperti telapak tangan dan kaki, bagian fleksor, pinggang bawah, batas rambut, perineum dan genitalia. Ukurannya bervariasi, berkisar dari 1 mm atau kurang pada psoriasis akut awal sampai beberapa sentimeter pada penyakit yang well-established.
Terkenanya kuku merupakan satu-satunya gambaran klinis untuk mengetahui penderita psoriasis mana yang mungkin akan mengalami artritis. Kelainan kuku dapat berupa pitting, onikolisis (terlepasnya kuku dari nail-bed), depresi melintang (ridging) dan retak, keratosis subungual, warna kuning-kecoklatan (oil drop sign) dan leukonychia dengan permukaan yang kasar. Tidak ada kelainan kuku yang spesifik untuk artritis psoriatik. Meskipun pitting tidak jarang pada orang normal, multipel pit (biasanya lebih dari 20) pada satu kuku pada jari yang mengalami daktilitis atau peradangan sendi DIP dianggap khas untuk artritis psoriatik.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Ada beberapa kelainan radiologis yang khas untuk penyakit ini. Perubahan tulang pada artritis psoriatik merupakan gabungan antara erosi - yang membedakan dengan spondilitis ankilosa - dan produksi tulang dengan distribusi yang spesifik - yang membedakan dengan AR. Gambaran yang khas ialah :
1. Pembengkakan jaringan lunak yang fusiform dengan distribusi bilateral asimetris, mineralisasi yang normal;
2. Hilangnya celah sendi dengan atau tanpa ankilosis sendi IP tangan dan kaki
3. Destruksi sendi IP dengan pelebaran celah sendi;
4. Proliferasi tulang pada pangkal falang distal dan resorpsi ujung falang distal yang bersangkutan;
5. Erosi sendi dengan pengecilan falang proksimal disertai proliferasi tulang falang distal (pencil-in-cup deformity)
6. Fluffy periostitis.

Kelainan radiologis ditemukan pada (dimulai dari yang paling sering) tangan, kaki, sendi sakroiliaka dan tulang belakang. Sakroiliitis mungkin unilateral atau simetris pada fase awal, tetapi dapat berlanjut menjadi fusi bilateral..

DIAGNOSIS BANDING
Artritis psoriatik perlu dibedakan terutama dari spondiloartropati lain dan AR. Kelainan tulang belakang tidak seberat pada spondilitis ankilosa dan timbul pada usia yang lebih tua (> 30 tahun). Perbedaan lain ialah kelainan psoriatik pada kulit atau kuku, riwayat psoriasis pada keluarga dan kelainan radiologis yang kurang simetris.
Adanya daktilitis dan entesitis, kelainan psoriatik pada kulit dan kuku, riwayat psoriasis pada keluarga, terkenanya sendi DIP, faktor reumatoid negatif, adanya kelainan tulang belakang atau sakroiliitis dan adanya pembentukan tulang baru atau ankilosis tulang yang tampak pada pemeriksaan radiologis dapat membantu membedakannya dari AR.
Yang lebih sulit ialah membedakan artritis psoriatik dari spondiloartropati seronegatif lain. Artritis reaktif, artritis yang berkaitan dengan penyakit radang usus dan artritis psoriatik memiliki banyak kemiripan dalam gejala klinis.

KRITERIA KLASIFIKASI SPONDILOARTROPATI

Nyeri tulang belakang inflamatif
Atau
Sinovitis Asimetris
atau
Terutama pada ekstremitas bawah
dan satu atau lebih dari yang berikut ini :
Riwayat keluarga positif Psoriasis
Penyakit radang usus
Uretritis, serfisitis atau diare akut dalam jangka 1 bulan sebelum artritis.
Nyeri bokong berpindah-pindah antara glutea kanan dan kiri.
Enteropati
Sakroiliitis

Batasan variabel yang dipakai dalam kriteria diatas :
1. Nyeri tulang belakang inflamatif :
Riwayat atau keluhan sekarang berupa nyeri tulang belakang pada daerah
pinggang, punggung atau leher yang paling sedikit memiliki 4 dari 5 sifat berikut
ini : a. Onset dibawah usia 45 tahun. b. Onset samar-samar. c. Membaik dengan
latihan. d. Berkaitan dengan kaku pagi hari. e. Paling sedikit sudah berjalan 3
bulan.
2. Sinovitis :
Artritis asimetris baik dahulu maupun sekarang, atau artritis yang terutama mengenai ekstremitas bawah.
3. Riwayat keluarga positif :
Terdapat pada kerabat 1st degree atau 2nd degree salah satu dari yang berikut ini :
a. Spondilitis ankilosa.
b. Psoriasis.
c. Uveitis akut.
d. Artritis reaktif.
e. Penyakit radang usus.
4. Psoriasis :
Psoriasis baik dahulu maupun sekarang yang didiagnosis oleh dokter.
5. Penyakit radang usus :
Penyakit Crohn atau kolitis ulseratifa baik dahulu maupun sekarang, yang didiagnosis oleh dokter dan dipastikan melalui pemeriksaan radiologis atau endoskopi.
6. Nyeri bokong berpindah-pindah :
Nyeri yang berpindah-pindah antara daerah gluteus kiri dan kanan, baik dahulu maupun sekarang.
7. Entesopati :
Nyeri spontan atau nyeri pada pemeriksaan pada tempat insersi tendo Achilles atau fasia plantaris, baik dahulu maupun sekarang.
8. Diare akut :
Episode diare yang terjadi dalam waktu 1 bulan sebelum timbul artritis.
9. Uretritis :
Uretritis atau serfisitis non-gonokokus yang terjadi dalam waktu 1 bulan sebelum timbul artritis.
10. Sakroiliitis :
Derajat 2-4 bilateral atau derajat 3-4 unilateral, berdasarkan kriteria radiologis (0 = normal, 1 = possible, 2 = minimal, 3 = moderate, 4 = ankylosis).

Klasifikasi diatas mempunyai sensitifitas 78.4 % dan spesifisitas 89.6 %. Jika bukti
sakroiliitis melalui pemeriksaan radiologis dimasukkan, sensitifitas bertambah menjadi 87.0 % dengan sedikit penurunan spesifisitas menjadi 86.7 %.

PENGOBATAN
Pembicaraan dalam hal ini dititik beratkan pada pengobatan kelainan/keluhan sendi. Prinsip dasar penganganan penderita AR atau spondilitis juga berlaku untuk artritis psoriatik. Pengobatan bergantung kepada jenis penyakit sendi (aksial atau perifer) dan beratnya kelainan sendi dan kulit.
Obat antiinflamasi non-steroid (OAINS) efektif pada sebagian besar penderita. Pada penderita yang responnya terhadap OAINS tidak adekwat serta penderita dengan penyakit poliartikuler, progresif dan erosif, DMARD hendaknya diberikan sedini mungkin. Metotreksat efektif baik pada kelainan kulit maupun artritis perifer pada penderita oligoartritis dan monoartritis. Diberikan 7.5 mg - 25 mg/minggu, disesuaikan dengan respon dan toleransi penderita.
Sulfasalazin 2-3 g/hari bermanfaat pada artritis aksial dan artritis perifer, tetapi tidak bermanfaat untuk kelainan kulit.
Kortikosteroid boleh digunakan dalam dosis rendah baik dalam bentuk kombinasi dengan DMARD maupun sebagai bridge therapy sambil menunggu DMARD berkerja. Pengobatan kombinasi ini dipertimbangkan pada penderita dengan penyakit yang agresif dan destruktif, yang tidak memberikan respon adekwat terhadap 1 macam obat.
Flare yang hanya mengenai 1 atau 2 sendi dapat diatasi secara baik dengan suntikan kortikosteroid lokal. Harus dihindarkan suntikan steroid lokal melalui lesi psoriatik karena mungkin terdapat koloni kuman disana.
Beberapa obat lain seperti antimalaria, preparat emas, azatiofrin, siklosporin, etrenitat dan kalsitriol efektif pada penelitian kecil, open-label dan tidak terkontrol.
Pada penderita dengan nyeri sendi yang tidak dapat diatasi (intractable) dan hilangnya fungsi sendi, diperlukan tindakan operatif.

PROGNOSIS
Secara umum, keluhan sendi artritis psoriatika tidak seberat pada AR. Faktor prognostik yang pasti belum ada. Meskipun demikian, riwayat keluarga adanya artritis psoriatik, onset penyakit dibawah 20 tahun, adanya HLA-DR3 atau DR4, kelainan sendi poliartikuler atau erosif dan kelainan kulit yang luas diduga berkaitan dengan prognosis yang buruk. Penderita seperti ini memerlukan pengobatan yang lebih agresif