Intrusi Implan-Gigi Yang Mendukung Protesa Cekat: Analisis Tekanan Fotoelastik In Vitro

Abstrak
Latar Belakang dan Tujuan : Intrusi gigi asli sangat sering terjadi dan merupakan masalah yang menarik berhubungan dengan implan yang mendukung protesa sebagian cekat. Teori yang berbeda telah menjelaskan fenomena ini. Kebanyakan berputar di sekitar filosofi penggunaan kekuatan berlebihan pada gigi asli dalam kombinasi dengan gigitiruan sebagian cekat. Penelitian fotoelastik meneliti teori sekarang mengenai intrusi dan mengevaluasi apakah intrusi gigi asli mungkin terjadi pada implan-gigi yang dihubungkan dalam protesa sebagian cekat.
Bahan dan Metode : Metode fotoelastik dua dimensi digunakan untuk uji dan analisis. Dua set model fotoelastik dibuat, satu menggambarkan keadaan dukungan gigi keseluruhan dan yang lain menggambarkan keadaan dukungan implan-gigi. Jenis hubungan rigid dan non rigid juga dihubungkan dalam gigitiruan sebagian cekat yang digunakan pada kedua keadaan dalam penelitian ini. Beban diaplikasikan pada gigi penyangga anterior dan posterior dan daerah pontik kedua set model dan pola perubahan secara fotografi dicatat dalam analisis.
Hasil dan Kesimpulan : Kekuatan seimbang secara konsisten dengan peningkatan beban yang diaplikasikan pada kedua keadaan. Penggunaan hubungan non rigid tidak menunjukkan kemaknaan yang besar tetapi kenyataannya keliru. Kekuatan yang dianggap lebih besar pada keadaan implan-gigi. Hasil menunjukkan bahwa perbedaan kekuatan yang digunakan tidak ringan, kontinyu dan tidak menyebabkan intrusi gigi. Intrusi gigi asli mungkin disebabkan alasan lain selain kekuatan berlebihan dan perlu diteliti lebih lanjut.
Kata Kunci : Kombinasi implan-gigi dalam fenomena intrusi gigitiruan sebagian cekat, hubungan non rigid, analisis tekanan fotoelastik, hubungan rigid.

Dikenalnya peralatan osseointegrasi sekarang ini, merupakan pilihan perawatan yang banyak ditawarkan kepada pasien edentulous sebagian. Kemajuan dalam implan kedokteran gigi sekarang ini memberikan hasil yang lebih dapat diprediksi dalam terapi implan rongga mulut yang dapat melengkapi proses diagnostik dan perencanaan perawatan, mencapai penyembuhan yang sempurna, protokol bedah yang menguntungkan, permukaan implan yang lebih baik, tersedianya perbaikan superstruktur gigi penyangga secara estetik dan mekanik dan tidak disebutkan desain implan yang memiliki modifikasi selama dua dekade sebelumnya, dengan hasil, kerusakan implan jarang terjadi sebelum 10 tahun pemakaian.
Terapi implan yang dulunya dipertimbangkan sebagai terapi khusus, sekarang berubah menjadi prosedur konvensional standar yang dapat diterima oleh pasien secara luas. Hal ini disertai dengan harga komponen implan yang menurun disebabkan karena meningkatnya jumlah praktisi yang menawarkan perawatan, peningkatan dalam jumlah pembuatan implan dan media yang mempopulerkan bentuk dari terapi ini. Meskipun sekarang ini telah maju dan berkembang, terapi implan secara relatif mahal dan harga perawatan merupakan pertimbangan penting dalam merencanakan protesa dengan retainer implan. Peningkatan harga ini dapat secara signifikan diturunkan jika digunakan gigi penyangga asli dalam protesa implan.
Walaupun telah dibuktikan bahwa memang bermanfaat untuk menghubungkan gigi asli dan implan bersama dalam gigitiruan sebagian cekat, takut akan efek negatif yang mungkin dihasilkan dari splinting gigi asli dengan implan osseointegrasi selalu memainkan peranan penting dalam pilihan model perawatan yang tidak diterima ini dan mayoritas dokter gigi implan di dunia menghindari splinting keduanya dalam protesa cekat. Telah dinyatakan bahwa perbedaan antara gigi yang mobile secara fisiologis dan implan yang tidak mobile membuat protesa seperti kantilever menghasilkan beban maksimum hampir dua kali dari yang diaplikasikan pada implan, menyebabkan kerusakan implan atau fraktur gigi penyangga implan atau sekrup retainernya atau rusaknya semen atau kemungkinan kontroversi yang membingungkan yang tidak biasa yaitu “ fenomena intrusi”. Fenomena intrusi dijelaskan sebagai “migrasi gigi ke posisi yang lebih nyaman atau posisi dengan tekanan yang lebih kecil ketika dikombinasikan dengan gigitiruan sebagian cekat (FPD) dengan implan osseointegrasi.
Bermacam-macam teori telah ditunjukkan untuk menjelaskan intrusi gigi asli yang terjadi pada implan-gigi yang dihubungkan dalam protesa cekat seperti disuse atrophy, kehilangan perbedaan kekuatan, teori fleksi atau torsi mandibula, fleksi kerangka FPD, kerusakan perlekatan, sumbatan mikro atau akumulasi debris dan efek ratchet (gigi bergerak dalam satu arah), tetapi teori ini hanya spekulasi dan tidak ada di antaranya yang dibenarkan secara klinis. Satu dari teori yang pertama, disuse atrophy, didasarkan pada pendapat bahwa kurangnya stimulasi normal ligamentum periodontal menghasilkan atropi ligamentum periodontal dan intrusi gigi. Teori yang tersisa berhubungan dengan kekuatan berlebihan yang dikenakan pada gigi asli, menghasilkan pergerakan gigi ke posisi dengan tekanan yang kurang. Kekuatan ini dikenakan pada gigi dengan menghilangkan perbedaan kekuatan, fleksi dan torsi mandibula, fleksi kerangka FPD, merusak perlekatan, impaksi debris atau sumbatan mikro atau efek ratchet yang berhubungan dengan penggunaan perlekatan presisi.
Pemahaman kami mengenai intrusi gigi asli seperti yang dinyatakan oleh Proffit, satu dari yang dicapai dari pergerakan gigi ortodontik yang paling sulit, dan selama beberapa tahun hampir dianggap tidak mungkin. Kekuatan untuk membuat pergerakan gigi ortodontik ini dijelaskan sebagai “aplikasi kekuatan kontinyu ringan yang tepat dan penggunaan penjangkaran gigi dengan hati-hati”. Karena itu, kemungkinan intrusi gigi tidak dapat dicapai kecuali kekuatan ringan dan kontinyu dimana yang pastinya bukan keadaan dengan kekuatan yang beraksi pada implan-gigi yang mendukung FPD dan perlu diteliti.
Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini terutama untuk menentukan apakah intrusi gigi asli mungkin dapat terjadi pada implan-gigi yang dihubungkan dalam FPD dan apakah fenomena intrusi dianggap rasional untuk menentukan hubungan implan-gigi.

BAHAN DAN METODE
Analisis tekanan fotoelastik dua dimensi digunakan dalam penelitian ini. Model fotoelastik edentulous sebagian menirukan keadaan hilangnya gigi molar pertama kiri mandibula yang dikonstruksi untuk uji dan analisis fotoelastik dua dimensi.
Set model pertama terdiri dari gigi penyangga asli premolar kedua dan molar kedua kiri mandibula. Sederhananya, konfigurasi akar tunggal dipilih untuk molar dan ruang furkasi dihilangkan. Pada set model kedua, molar kedua digantikan dengan cylindrical press fit implant dengan diameter 4 mm dan panjang 13 mm.


Ligamentum periodontal (PL) dengan ketebalan 0,3 mm ditirukan pada gigi yang digunakan pada model fotoelastik, menggunakan bahan cetak polyninyl siloxane (Speedex, Coltene) dengan konsistensi light body (Gambar 1 dan 2).

Gambar 1: Tiruan gigi uji tanpa PL yang kompleks.

Sendok cetak adhesif (Kettenbach, Germany) digunakan rata pada bagian akar gigi untuk membantu perlekatan bahan siloxane pada tiruan gigi fotoelastik. Ketebalan PL dijaga dengan mengukur diameter labio-lingual dan mesio-distal sebelum dan setelah pembuatan pada tiga lokasi akar yang berbeda untuk memastikan keseragaman.
Tiruan fotoelastik yang digunakan untuk gigi yaitu gigi resin epoksi berwarna (Araldite, CIBA), ligamentum periodontal-bahan cetak konsistensi light body polyvinyl siloxane (Speedex, Coltene) dan resin epoksi tulang transparan (Araldite, CIBA). Implan jenis cylindrical press fit termasuk dalam set model kedua pada posisi molar kedua (gigi penyangga posterior). Keadaan menunjukkan integrasi sempurna yang diperoleh dengan menuangkan bahan perlahan-lahan sepanjang dinding kontainer hingga menutupi seluruh bagian akar dan resin dibiarkan mengeras selama 24 jam.
Gigi dipreparasi sesuai dengan preparasi gigi dasar untuk terapi restoratif sebagian cekat. Teknik restoratif konvensional digunakan untuk membuat restorasi prostetik cekat. Prosedur restoratif dikerjakan dengan menggunakan tranfer cetakan dengan bahan cetak polyvinyl siloxane, tipe addition (Reprosil, Dentsply) dan sendok cetak individual. Semua restorasi dibuat pada gips keras. Dimensi restoratif konsisten dengan parameter dasar dari dataran oklusal dan bentuk. Dimensi restorasi konstan dengan penggunaan silicone putty index. Permukaan oklusal dibuat datar seperti yang dianjurkan untuk jenis penelitian fotoelastik dua dimensi yang sama.
Semua restorasi dibuat dengan alloy Ni-Cr. Dua jenis restorasi dibuat untuk setiap keadaan uji. Restorasi berbeda di antaranya hanya pada jenis hubungannya. Jenis pertama dibuat dengan konektor jenis rigid, sedangkan yang lainnya dengan jenis konektor semi presisi yang dapat bergerak. Jenis konektor semi presisi ditempatkan antara gigi penyangga anterior dan pontik. Konektor semi presisi yang dapat bergerak memiliki kunci dan jalan kunci. Kunci ditempatkan pada aspek distal retainer anterior sedangkan jalan kunci ditempatkan pada aspek mesial pontik.
Kemampuan prubahan restorasi diuji pada model. Restorasi disementasi dengan semen zinc phosphat (Harvard) pada model fotoelastik dan beban dihilangkan. Beban diaplikasikan pada kerangka yang tegang, titik beban vertikal diaplikasikan pada lokasi yang cekat pada permukaan oklusal gigi atau restorasi implan. Lokasi titik beban ditunjukkan seperti di bawah ini:
1. Pada pertengahan gigi penyangga anterior
2. Pada pertengahan pontik
3. Pada pertengahan gigi penyangga posterior (molar atau implan)
Titik ini ditandai dengan fissure bur yang lurus untuk reproduksibilitas dan untuk membantu penempatan titik beban. Beban ditempatkan 0, 50 dan 100 pon pada setiap lokasi titik beban.
Beban ini dipilih seperti level beban fungsional yang nyata dan juga memberikan respon optik yang memuaskan pada model. Sisa tekanan dicatat dan diawasi selama beban diaplikasikan. Hasil tekanan pada seluruh daerah struktur pendukung diawasi dan dicatat secara fotografi pada lapangan transmisi jenis polariscope. Setiap beban dan urutan pengamatan diulang sekurang-kurangnya dua kali untuk menjamin reproduksibilitas hasil.
Pola perubahan yang ditemukan dan data yang dikumpulkan dari beban yang digunakan pada setiap keadaan hubungan restoratif dan posisi beban.

HASIL
Gambar 3b: Beban pada gigi penyangga anterior dengan jenis hubungan non rigid (50 pon) pada keadaan dukungan gigi-implan.

Titik beban vertikal diaplikasikan pada lokasi cekat di permukaan oklusal restorasi. Pengamatan untuk setiap beban pada situasi berbeda dalam penelitian dicatat secara fotografi. Tingkat perubahan dibaca dari tiap individu yang diambil melalui fotografi untuk setiap beban.

Tingkat perubahan yang dibaca dan dihitung dari setiap gigi penyangga untuk setiap beban dan dibandingkan secara individual untuk setiap jenis hubungan pada keadaan dengan dukungan gigi keseluruhan dan keadaan dengan dukungan gigi-implan dan ditabulasi (Tabel 1).
Tabel 1. Tingkat perubahan di bawah beban yang berbeda untuk parameter yang berbeda.
Jenis dukungan Beban dalam pon Beban pada gigi penyangga anterior Beban pada pontik Beban pada gigi penyangga posterior
Dengan hubungan rigid Dengan hubungan non rigid Dengan hubungan rigid Dengan hubungan non rigid Dengan hubungan rigid Dengan hubungan non rigid

Dukungan gigi
Dukungan implan-gigi
50
100
50
100 A
3
6
5
8 P
2
3
4
9 A
4
9
6
9 P
1
1
2
2 A
4
8
5
8 P
3
4
6
10 A
4
8
5
8 P
3
4
6
10 A
2
3
6
9 P
4
7
8
11 A
2
3
6
9 P
4
7
8
11
A-FO dalam hubungan dengan gigi penyangga anterior untuk beban yang diberikan, P-FO dalam hubungan dengan gigi penyangga posterior untuk beban yang diberikan

Selama Beban pada Premolar
Tingkat perubahan di bawah daerah gigi penyangga anterior dan posterior ditemukan meningkat dengan peningkatan beban pada kedua keadaan, misalnya pada keadaan dengan dukungan gigi keseluruhan dan dukungan implan-gigi dalam FPD yang menggunakan hubungan rigid.
Tingkat perubahan ditemukan lebih kurang di bawah gigi penyangga anterior dimana hubungan non rigid digunakan. Tingkat perubahan berkurang sedikit di bawah gigi penyangga posterior pada kedua set model ketika FPD dengan desain non rigid digunakan.
Tingkat perubahan di bawah implan pada keadaan hubungan implan-gigi lebih tinggi dibandingkan gigi penyangga molar.

Selama Beban pada Pontik
Tingkat perubahan di bawah daerah gigi penyangga anterior dan posterior meningkat sebanding dengan peningkatan beban pada kedua set model terlepas dari jenis hubungan yang digunakan dalam desain FPD.
Akan tetapi, besarnya tingkat perubahan sedikit berlebihan pada kasus keadaan gigi-implan dalam perbandingan terhadap keadaan dukungan gigi keseluruhan.

Selama Beban pada Molar atau Implan
Peningkatan tingkat perubahan tetap sebanding dengan peningkatan beban yang diaplikasikan pada kedua set model dan dalam kedua jenis hubungan.
Akan tetapi, besarnya tingkat perubahan berlebihan pada keadaan hubungan implan-gigi di bawah kedua gigi penyangga.
Tingkat perubahan di bawah gigi penyangga premolar sedikit kurang selama beban pada molar ketika dibandingkan dengan beban pada premolar pada keadaan dengan dukungan gigi keseluruhan.

DISKUSI
Tingkat perubahan yang dibaca di bawah keadaan yang diberikan untuk jenis hubungan spesifik secara jelas ditunjukkan bahwa tingkat perubahan dianggap kurang untuk keadaan dengan dukungan gigi keseluruhan ketika dibandingkan dengan keadaan hubungan gigi-implan. Ini dapat dihubungkan dengan fungsi fisik ligamentum periodontal yang kompleks, resistensi terhadap pengaruh kekuatan oklusal, “Efek shock absorber” seperti yang dicatat oleh Caranza dan Newman. Kesimpulan signifikan ini diperoleh dari penelitian yang menunjukkan bahwa jenis konektor non rigid ditempatkan antara gigi penyangga anterior dan pontik yang meneruskan lebih banyak tekanan ke gigi anterior dan distribusi tekanan yang sama tidak terjadi. Pada analisis selanjutnya, hasil memperlihatkan bahwa pemindahan tekanan lebih besar di bawah implan secara jelas menunjukkan tidak adanya PL yang kompleks pada implan asseointegrasi. Berdasarkan asumsi teoritis, implan yang dihubungkan ke gigi asli dalam protesa cekat memiliki beban yang lebih besar. Misch dkk, membuktikan ini dalam analisis elemen terbatas gigi dan implan dari desain gigitiruan sebagian cekat. Penggabungan gigi asli dalam restorasi membuat suatu bahan diskusi karena mobilitas berbeda antara gigi dan implan. Sistem Branemork sangat dianjurkan pada hubungan gigi asli dan alat osseointegrasi disebabkan karena pergerakan gigi penyangga asli dalam batasan ligamentum periodontalnya. Van Steenberghe, Balshi, Gunne dkk, Cavicchia dan Bravi menyimpulkan bahwa hubungan langsung antara implan dan gigi asli tidak menyebabkan masalah periodontal atau masalah mekanik. Lagi pula, hubungan alat osseointegrasi ke gigi asli dapat bermanfaat dalam membantu pasien dalam propioseptif yang baik. Hal ini dibuktikan oleh Cavicchia dan Bravi. Penggunaan desain non rigid telah dianjurkan dalam gigitiruan sebagian cekat, yang menghubungkan gigi asli dengan implan. Perbedaan dalam mobilitas gigi asli dan implan secara logis memerlukan beberapa macam pemutusan tekanan atau penyamaan tekanan ketika keduanya dikombinasikan bersama dalam gigitiruan sebagian cekat. tetapi terdapat kontroversi. Schlumberger berpikir bahwa anjuran penggunaan hubungan non rigid dalam desain gigitiruan sebagian cekat, Misch dkk, menyimpulkan bahwa hubungan non rigid mungkin keliru kerena kerugian biomekanik. Pengalihan tekanan ditemukan pada tiruan tulang pada model fotoelastik di sekitar akar gigi yang mendukung protesa non rigid yang mungkin dijelaskan dengan kenyataan bahwa “keadaan restoratif rigid memisahkan tekanan internal yang lebih besar sebelum mencapai jaringan pendukung, akan tetapi, hubungan non rigid antara pontik dan gigi penyangga akan mengubah distribusi beban ini. Dengan desain non rigid, tekanan mungkin secara langsung melewati gigi penyangga ke tulang pendukung dibandingkan terpusat pada konektor atau akar gigi.
Intrusi gigi asli dinyatakan terjadi sebagai komplikasi yang mungkin dari keadaan dimana gigi asli displint dengan implan osseointegrasi dalam protesa cekat yang sama dan didukung oleh penemuan banyak penulis, dengan penjelasan yang masuk akal yang berbeda dalam mobilitas antara gigi yang goyang secara fisiologis dan alat osseointegrasi yang tidak goyang yang dihasilkan dari beban resultan maksimum yang dipindahkan ke gigi oleh protesa cekat yang menggunakan gigi asli dan implan sebagai gigi penyangga. Teori yang diterima sekarang ini berkisar pada kekuatan berlebihan ini yang dipindahkan ke gigi asli, menyebabkannya bergerak ke posisi dengan tekanan yang kurang, yang menghasilkan intrusi gigi. Walaupun ini merupakan penjelasan yang mungkin untuk memperoleh intrusi gigi hanya jika kekuatan yang diaplikasikan ringan, kontinyu dan tepat, sebaliknya resiko bagi gigi yakni menjadi non vital atau kerusakan periodontal yang menyebabkan tanggalnya gigi dapat terjadi sebagai hasil aplikasi beban yang berlebihan dan tidak terkontrol. Hipersementosis merupakan komplikasi lain yang mungkin terjadi dari kekuatan berlebihan yang diaplikasikan pada gigi saat oklusi. Kemungkinan intrusi gigi sebagai hasil aplikasi kekuatan yang berlebihan, karena itu, tidak dapat dilihat secara klinis dan gigi mungkin mengalami perubahan regresif panjang sebelum intrusi terjadi. Jika intrusi terjadi, mungkin bukan karena kombinasi dengan implan tetapi mungkin karena penyebab intrinsik lain seperti penyebab yang tetap tidak diketahui dan memerlukan penyelidikansss. Pemindahan beban pada desain non rigid tidak ditemukan signifikan seluruhnya dan kenyataannya keliru. Hal ini terutama dapat menyebabkan intrusi, akan tetapi, intrusi tidak dapat terjadi di bawah kekuatan dinamik yang tidak terkontrol seperti yang digunakan pada FPD.

KESIMPULAN DAN RINGKASAN
Setelah analisis cermat hasil penelitian dari penelitian fotoelastik dua dimensi ini, kesimpulannya seperti di bawah ini:
• Kekuatan yang ditransmisikan dan didistribusikan oleh FPD pada keadaan dukungan gigi keseluruhan dan keadaan dukungan implan-gigi adalah kekuatan yang tidak ringan, kontinyu dan terkontrol tetapi dapat dijelaskan sebagai kekuatan yang seimbang dengan peningkatan beban, yang selanjutnya kekuatan ini tidak dapat menghasilkan intrusi tanpa merusak gigi.
• Efek pemutusan tekanan dari jenis konektor non rigid yang digunakan dalam FPD yang menggunakan implan dan gigi penyangga asli tidak bermanfaat secara signifikan dalam mencagah intrusi dan mungkin keliru untuk desain FPD.
• Pada analisis akhir, intrusi gigi asli pada gigitiruan sebagian cekat yang menggunakan gigi penyangga gigi asli dalam kombinasi dengan implan osseointegrasi mungkin tidak secara langsung berhubungan seperti yang ditunjukkan dalam penelitian fotoelastik ini.

Secara klinis, tidak mungkin fenomena ini terjadi karena kekuatan yang tidak terkontrol. Jika intrusi terjadi mungkin disebabkan oleh penyebab intrinsik lain yang tidak diketahui dan memerlukan penelitian lebih lanjut. Ini menunjukkan dan membuktikan bahwa hubungan implan-gigi dalam FPD memiliki keberhasilan klinis yang positif, jangka panjang dan terutama sangat bermanfaat. Karena itu, fenomena intrusi bukan merupakan patokan yang tidak dipercaya dalam hubungan implan dan gigi asli dalam kombinasi protesa sebagian cekat.
Penulis menganjurkan perlunya penelitian lebih lanjut sebelum pembuktian fenomena ini secara keseluruhan atau untuk menyediakan hipotesis mengapa hal ini terjadi. Follow-up klinis jangka panjang hanya menunjukkan fenomena merugikan yang ditunjukkan oleh fenomena ini.





Telaah Jurnal
1. Sistematika penulisan dari jurnal ini sudah mengikuti aturan yang benar, dimana terdapat : abstrak, pendahuluan, bahan dan metode, hasil, diskusi, dan simpulan.
2. Fotoelastisitas merupakan metode pengujian untuk menentukan distribusi tekanan pada suatu bahan. Metode ini sering digunakan pada kasus dimana secara matematis kurang praktis. Tidak sama dengan metode analitis pada penentuan tekanan, fotoelastisitas memberi gambaran distribusi tekanan yang cukup akurat bahkan disekitar kekasaran bahan yang terputus. Metode ini merupakan alat yang penting dalam menentukan titik kritis tekanan suatu bahan dan sering digunakan dalam menentukan faktor konsentrasi tekanan geometris yang tidak teratur. 2
3. Tipe hubungan non rigid tidak dianjurkan pada gigi penyangga dengan periodonsium yang membahayakan, karena hanya memperburuk keadaan lebih lanjut.3
4. Kebanyakan persoalan mengenai gigi yang dihubungkan dengan implan terpusat pada intrusi gigi dan hilangnya tulang vertikal di sekitar gigi penyangga implan sebagai akibat yang potensial. Walaupun implan osseointegrasi menunjukkan mobilitas hanya 10 µm, yang pada dasarnya disebabkan oleh kelenturan tulang, ligamen periodontal menyebabkan mobilitas gigi 50-200 µm. Perbedaan mobilitas yang terjadi mungkin disebabkan oleh efek fulkrum dan adanya tekanan yang berlebihan pada implan di sekitar tulang.4
5. Kegunaan perlekatan non-rigid bila implan dihubungkan dengan gigi asli telah disarankan untuk mengatasi masalah ini. Bagaimanapun komplikasi yang terjadi, utamanya intrusi gigi telah dilaporkan pada jenis hubungan ini. Dan menurut penelitian telah dibuktikan bahwa intrusi gigi terjadi 3-4% pada kasus ini.4
6. Keuntungan dari protesa yang didukung oleh implan :5
- Pemeliharaan tulang
- Restorasi dan pemeliharaan dimensi vertikal oklusal
- Pemeliharaan estetik wajah (muscle tone)
- Perbaikan fonetik
- Perbaikan oklusi





DAFTAR PUSTAKA

1. Srinivasan M, Padmanabhan TV. Intrusion in implant-tooth-supported fixed
prosthesis: An in vitro photoelastic stress analysis. Indian J Dent Rest 19(1), 2008.
Available from : http://www.ijdr.in/text.asp?2008/19/1/6/38924
2. From wikipedia, the free encyclopedia. Photoelasticity. Available from : http://en.wikipedia.org/wiki/photoelasticity.
3.Srinivasan M. , Padmanabhan T. V. Implant Prosthodontics: An in-vitro photoelastic stress analysis. The Journal of Indian Prosthodontic Society December 2005 Vol 5 Issue 4. Available from: http://www.jprosthodont.com/text.asp?2005/5/4/193/21635
4.Vidyasagar L, Apse P. Restorative Factors That Affect the Biomechanics of the Dental Implant. Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal, 2003, Vol. 5., N.4.s Available from : http://www.sbdmj.com/034/034-01.html
5. Misch C. Dental implant prosthetics. St. Louis, Missouri: Mosby, Inc. 2005. p15.