Melanoma pada membran mukosa oral

Terdapat laporan kasus melanoma pada wanita berusia 45 tahun yang mempunyai riwayat pencabutan gigi berkali-kali, dimana hal ini jarang terjadi. Pada saat pemeriksaan muncul sebuah jaringan lunak berpigmen gelap, kira-kira 9 mm x 5 mm, pada sisi kanan ridge alveolar bekas pencabutan gigi 46. Pasien tidak menyadari adanya lesi karena bersifat asimptomatik dan bersedia untuk dilakukan insisi biopsi. Secara histopatologi, diagnosa dilakukan dengan pewarnaan H&E dan Immunostain S-100 positif kuat. Lesi di eksisi secara menyeluruh dengan menjaga agar tepi tetap adekuat. Hasil pemeriksaan histopatologi memperkuat diagnosis. Kurang lebih 18 bulan setelah perawatan pasien sembuh dan dilanjutkan dengan kontrol setiap 3 sampai 4 bulan. Tujuan dari laporan kasus ini, agar para dokter lebih memperhatikan pengaruh lesi pigmentasi pada mukosa oral, terhadap kesehatan pasien.

Pendahuluan
Melanoma merupakan neoplasma ganas yang muncul akibat perkembangan melanocytes yang tidak terkontrol, ditemukan pigmentasi sel pada lapisan basal epidermis dan membran mukosa. Melanoma membran mukosa jarang terjadi dan biasanya menyerang palatum anterior, ridge alveolar maksilla dan ginggiva. Tumor ini merupakan salah satu neoplasma yang mematikan karena bersifat agresif dan prognosisnya sangat buruk. Deteksi dan diagnosis awal lesi memberikan prognosis yang lebih baik. Insiden melanoma oral mempunyai persentase 0,2-0,8 % dan rata-rata kelangsungan hidupnya sangat rendah. Melanoma Oral, awalnya tidak bergejala dan biasanya tidak diperhatikan oleh pasien sehingga hal ini memperbesar penundaan diagnosisnya. Tumor ini muncul dari pertumbuhan massa yang lambat pada area amelanotic selama sebulan atau setahun. Warnanya beragam mulai dari hitam kebiru-biruan hingga coklat kehitam-hitaman. Ada beragam bentuk dari melanoma membran mukosa oral seperti makula berpigmentasi, nodul atau lesi pigmentasi exophytic besar. Manifestasi klinis lainnya dapat berupa ulser, pembengkakan, massa nodular merah, pembesaran cepat atau melepas gigi. Pada makalah ini, dilaporkan kasus melanoma membran mukosa oral. Tumor didiagnosa lebih awal dan diangkat dengan prosedur bedah konservatif. 2 tahun setelah bedah, tumor tidak muncul kembali.

Laporan kasus
Seorang wanita berusia 45 tahun berkunjung ke klinik dokter gigi untuk perawatan gigi rutin. Terlihat lesi pigmentasi pada ridge alveolar bawah bekas pencabutan gigi 46. Pasien tidak menyadari keberadaan lesi karena bersifat asimptomatik. Konsistensi lesi lunak, memanjang, ukurannya 9 mm x 5 mm dan tidak diketahui awal munculnya (gbr.1).

Pasien nampak sehat tanpa masalah kesehatan lain. Pemeriksaan fisik tidak mengungkapkan abnormalitas pada rongga mulut atau adanya daerah limphadenopathy. Plain X-rays (panoramic dan CT scan) tidak memperlihatkan sedikitpun perubahan jaringan lunak atau dekstruksi tulang. Diagnosis banding seperti racial pigmentasi, amalgam tattoo dan melanoma. Pasien diberitahu mengenai timbulnya lesi dan setuju dilakukan prosedur biopsi.
Diagnosis histopatologis pada insisi biopsi adalah melanoma ganas, yang dilakukan dengan menggunakan pewarnaan H&E stain dan S-100 immunostain. Hasil pemeriksaan tersebut menyatakan “ sel lesi berlapis, berkelompok seperti gabungan dari nevus atau sel melanocytic dengan sel epitheloid predominant. Sel-selnya menunjukkan pleomorphism selluler dan nuclear, hiperkromatin, sel multinukleat dan sel bizarre. Pigmen melanoma banyak ditemukan baik didalam maupun di luar sel. Tidak ada batas yang jelas diantara sel lesi dengan ephitelium yang melapisi ( gambar 2A,B,C,D). Immunostain S-100 memperjelas bahwa melanocytec berasal dari sel lesi ( gambar 3A,B,C,D ).
Pasien dipanggil kembali, kemudian dikonsul ke klinik Oral and Maxillofacial of National Guard Hospital, untuk menentukan perawatan (gbr. 4). Lesi diangkat secara keseluruhan dengan menjaga agar tepi tetap adekuat dan tidak melibatkan tulang dibawahnya. Gigi 44 dan 45 diangkat selama eksisi. Pemeriksaan histopatologik diperoleh dari biopsi insisi. Dua tahun setelah pembedahan tidak ditemukan kekambuhan secara klinis dan radiografi.

Diskusi
Lesi pigmentasi dari membran mukosa oral merupakan hal yang tidak biasa. Pigmentasi ini dibedakan berdasarkan etiologinya dan bentuknya bervariasi, baik berupa pigmen jinak ataupun manifestasi dari penyakit sistemik sampai pada lesi ganas yang mematikan. Beberapa pigmentasi tersebut berkembang seperti nevi pigmentasi yang banyak terdapat pada kulit tetapi jarang terjadi pada kavitas rongga mulut. Secara intra oral, nevi diklasifikasikan berdasarkan gambaran histopatologisnya pada intra mukosa,yaitu berwarna biru, bercampur ataupun junctional nevi, dan bisa terjadi pada beberapa umur. Palatum merupakan tempat yang paling sering terkena.
Pigmentasi akibat gangguan metabolik disebabkan oleh hipovitaminosis atau disfungsi hormonal seperti yang tampak pada penyakit addison’s dan Peutz-Jegher’s syndrome. Gangguan metabolik biasanya menghasilkan pigmentasi yang lebih umum dimana secara klinis mudah dibedakan dengan melanoma membran mukosa, tanpa dilakukan tes hormonal dan hematologik. Melanoma oral harus dibedakan dari kelompok lesi inflamasi yang umumnya terlihat pada kavitas oral seperti lesi inflamasi reaktif pada granuloma pyogenic. Jenis lesi ini harus diangkat dan dilakukan pemeriksaan histopatologi untuk mencegah keganasannya.
Meskipun amalgam tattoo termasuk pigmentasi bawaan yang paling banyak terlihat pada kavitas oral, diagnosisnya tidak menyulitkan, disebabkan oleh gambaran klinisnya dan adanya granula pigmentasi diatas tambalan amalgam dan kadang-kadang partikel amalgam dapat dilihat pada film sinar X, tetapi secara biopsi masih diragukan. Sistem “ABCD” pada evaluasi lesi pigmentasi oral dan test yang dinamakan “gosok dengan tampon” pada permukaan lesi sangat membantu dalam diagnosis banding lesi pigmentasi. Sistem “ABCD” pada gambaran klinis melanoma adalah asimetris (disebabkan pola pertumbuhan yang tidak terkontrol ), tepi yang irreguler ( sering bergelombang, variasi warna, ( coraknya berwarna coklat kehitaman, putih, merah dan biru disebabkan oleh jumlah melanin dan kedalaman ) dan diameternya lebih besar dari 6 mm.
Melanoma pertama kali dipaparkan oleh Weber pada tahun 1859 dan termasuk lesi pigmentasi paling parah pada kavitas oral. Lesi ini termasuk tumor melanocytes ganas yang jarang. Melanocytes mempunyai sel embrionik yang berasal dari crest neural kemudian melanocytes tersebut bermigrasi pada permukaan ephitelial dan berada diantara sel basal. Bila sel-sel tersebut aktif (berproliferasi) yang disebabkan oleh faktor yang berbeda, melanocytes ini akan meningkat pada membran mukosa oral.
Beberapa faktor menyatakan bahwa melanoma kutaneous ,bukan merupakan melanoma oral. Melanoma kutaneus termasuk keganasan kulit ketiga yang paling sering terjadi. Melanoma oral termasuk tumor yang jarang dan lebih banyak menyerang laki-laki dibanding perempuan dengan rasio 2:1. Umur yang paling sering terkena biasanya antara 40 dan 70 tahun dengan rata-rata umur 55 tahun dan palatum termasuk bagian yang paling sering terkena.
Pasien yang dilaporkan disini adalah seorang wanita berusia 45 tahun dengan lesi pigementasi pada bagian kanan ridge mandibula ( alveolar ridge ) yang telah dilakukan pembedahan dan dirawat selama 4 minggu setelah diagnosis awal. Sekitar 2 tahun setelah perawatan, pasien ditinjau ulang setiap 3 bulan, dan terbukti tumor tidak kambuh kembali.

Kasus ini dilaporkan agar dapat menjadi perhatian para dokter gigi untuk lebih bertanggung jawab dalam screening pasien dengan lesi pigmentasi oral dan merujuk kasus yang diragukan. Sebagai tambahan, kasus seperti ini, walaupun tidak sering, dapat memberikan kesadaran dan pengetahuan para dokter gigi umum mengenai penyakit-penyakit yang parah dan mematikan seperti kanker mulut yang melibatkan jaringan lunak mulut.