Bone Metastasis

I. PENDAHULUAN
Metastase bisa terjadi pada setiap tulang dan dimana saja. Biasanya (tidak selalu) menimbulkan nyeri local. Tumor metastasik biasanya dekstruktif (lytic) dan bisa terjadi fraktur bila tulang menjadi lemah. Kadang-kadang terlihat densitas (terutama bila tumor primernya prostat atau payudara). Jarang terlihat pembentukan tulang baru secara periosteal (bila dibandingkan dengan tumor primer). Yang paling penting, hampir selalu multiple, terjadi pada tulang yang berbeda. Jarang dapat dikenali tumor prime dari mana metastase berasal.1
Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel kanker keluar dari tempat asalnya ( primary site ) ke tempat lain atau bagian tubuh yang lain. Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer yang ganas, dan kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun aliran limfe. Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung. Apabila sel kanker melalui aliran limfe, maka sel-sel tersebut dapat terperangkap di dalam kelenjar limfe, biasanya yang terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel berjalan melalui peredaran darah, maka sel-sel tersebut dapat menyebar ke seluruh tubuh, mulai tumbuh, dan membentuk tumor baru. Proses ini disebut metastasis .Tulang adalah salah satu organ target yang paling sering menjadi tempat metastasis. 2

Tulang juga sering menjadi sasaran metastases. Metastasis ke tulang dapat menyebabkan osteolitik yang mungkin mengakibatkan fraktur patologik yaitu patah tulang yang spontan, tanpa didahului kekerasan. Jika terjadi fraktur kompresi patologik di korpus vertebra, penderita terancam jelas lintang sumsum tulang belakang sehingga terjadi paraplegia. Metastasis osteoblastik mungkin berasal dari karsinoma prostat dan payudara. Kadang-kadang ditemukan metastasis osteolitik bersama dengan metastasis osteoblastik. Metastasis dini biasanya tidak menunjukkan gejala. Akan tetapi, jika metastasis sudah merangsang periosteum, timbul nyeri terus-menerus siang malam. Nyeri ini umumnya tidak dipengaruhi oleh sikap tubuh, kecuali bila tulang sudah hampir patah dan tetap dirasakan di tempk sebar ke tulang. Metastasis tulang tidak jarang disertai dengan kenaikan fosfase alkali. Hampir semua karsinoma dapat beranak sebar ke tulang, yang sering adalah melanoma malignum, karsinoma payudara, brongkus, prostat, tiroid.3
Tulang menjadi lokasi yang ketiga tentang penyakit metastatis. Kanker yang hampir bisa dipastikan bermetastasis ke tulang meliputi dada, paru-paru, prostat, tyroid dan ginjal. Carcinoma jauh lebih mungkin ke metastasis ke tulang dibanding sarcomas. Tulang rusuk, tulang panggul dan tulang belakang secara normal tulang yang pertama dilibatkan dan bagian distal tulang jarang kena atau terpengaruh.4

II. KLASIFIKASI
Proses metastase ke tulang diklasifikasikan berdasarkan gangguan factor apa yang ditimbulkan yaitu:5
1. Tipe Osteolitik dimana terjadi penghancuran yang tak terkendali, dan osteoblast tidak mampu mengimbangi dengan pembentukan jaringan baru, sehingga menyebabkan tulang tidak padat dan lemah.

2. Tipe Osteoblastik ( sklerotik ) yang menyebabkan pembentukan sel-sel tulang tak terkendali dan tidak diimbangi dengan proses penghancuran oleh osteoclast.

3. Tipe Osteolitik-Osteoblastik

III. INSIDEN
Insiden metastasis ke tulang tidak merata berdasarkan asal tumornya dan bagaimana prevalensi suatu tumor tertentu di dalam suatu komunitas Tingginya prevalensi kanker payudara, bronkus, dan tiroid menyebabkan tingginya angka kejadian metastase ke tulang, yaitu sekitar 80%. Karena yang paling sering bermetastase ke tulang adalah kel.mamma, prostat, ginjal, kel.tiroid, dan paru, ca.mamma, & ca. prostat.sedangkan ca.pelviks dan pada tractuc.gastrointestinal jarang bermetasasis ke tulang.6

IV. EPIDEMIOLOGI
Epidemiologi tumor yang bermetastasis ke tulang sangat tergantung terhadap prevalensi suatu kanker tertentu pada suatu ras dan kemungkinan adanya metastasis ke tulang bagi ras tersebut.
Ditinjau dari segi jenis kelamin, frekuensi terjadinya metastasis ke tulang tergantung dari seberapa besar prevalensi kanker tersebut terjadi pada pria ataupun pada wanita.
Metastasis ke tulang lebih sering terjadi pada dewasa pertengahan dan kaum usia lanjut dibandingkan pada anak-anak. 5

V. ETIOLOGI
Beberapa tumor ganas yang sering bermetastasis ke tulang antara lain :7
• Prostat ( paling sering bagi pria ) hampir semua jenis osteblastik
• Payudara ( paling sering bagi wanita )
kira-kira 2/3 kasus menunjukkan metastasis ke tulang. Hampir semuanya jenis oteolitik, kira-kira 10% osteoblastik, 10% campuran
• Paru-paru 1/3 dari kasus, hampir semua jenis osteolitik
• Ginjal sering soliter sehingga sulit dibedakan dan tumor primer,jenisnya oteolitik
• Multypel myeloma merupakan tumor ganas tulang,dengan gejala klinis nyeri yang menetap, nyeri pinggang yang kadang-kadang disertai radikuler serta kelemahan gerak.gejala umum anemia,anoreksia, muntah-muntah.dan gangguan psikis.
Gambaran radiologisnya;densitas tulang tampak berkurang akibat osteoporosis dengan daerah-daerah osteoloitik yang bulat raferaksi pada sumsum tulang.gambran ini bias berbentuk lubang-lubang pukulan yang kecil (punched out) yang bentukya bervariasi serta daerah radiolusen yang berbatas tegas.lokasi: tumor berasal dari sumsum tulang dan menyebar ketulang lain, paling sering tulang belakang,panggul,iga,sternum dan tengkorak.8
• Tiroid

VI. ANATOMI

Tulang adalah suatu struktur jaringan yang mengandung mineral-mineral seperti kalsium, fosfat, dan protein kolagen. Lapisan luar dari tulang disebut kortex dan lapisan didalam yang menyerupai sponge disebut sum-sum tulang.
Tulang secara periodik dan konstan memperbarui diri melalui suatu proses yang dinamakan ‘remodeling’.
Tulang menjalankan beberapa fungsi tertentu di dalam tubuh:
• Tulang memberikan bentuk pada tubuh dan menopag tubuh.
• Tulang menyimpan dan melepaskan beberapa jenis mineral yang dibutuhkan tubuh seperti kalsium, fosfat, magnesium, dan sodium saat dibutuhkan oleh tubuh.
• Sum-sum tulang memproduksi dan menyimpan sel – sel darah
Apabila ada proses metastase ke tulang, maka fungsi-fungsi diatas dapat terganggu.
Daerah yang sering menjadi tujuan metastase antara lain costa, vertebra, pelvis, tulang tengkorak, dan humerus serta femur. 9

VII. PATOFISIOLOGI
Proses metastasis ke tulang terjadi dalam 3 mekanisme dasar, antara lain :
• Perluasan secara langsung
• Mengikuti aliran darah balik vena
• Mengikuti emboli tumor melalui aliran darah dan limfe.

Dapat terlihat pada gambar dibawah ini bahwa sel-sel dari tumor primer mengikuti aliran pembuluh darah sampai ke kapiler-kapiler pada tulang. Agregasi antara sel-sel tumor dan sel-sel darah lainnya akan membentuk emboli di kapiler tulang bagian distal. Setelah memasuki tulang, maka sel-sel kanker akan mulai berkembang.


Sel-sel kanker yang telah menyebar ke tulang dapat menyebabkan kerusakan tulang yang hebat. Sel-sel tumor mensekresikan substansi kimia yang dapat menstimulasi osteoclast seperti prostaglandin-E ( PGE ), beberapa jenis sitokin, dan factor-faktor pertumbuhan seperti ( TGF ) α dan β, Epidermal growth factor ( EGF ), ( TNF ), dan IL-1. Osteoclast yang berlebihan akan menyebabkan resorpsi tulang yang berlebihan pula. Hal ini menyebabkan tulang tidak padat. Proses ini disebut osteolitik. Proses ini terjadi pada proses metastase ke tulang oleh kanker payudara.
Sel-sel tumor juga dapat mensekresikan substansi-substansi kimia yang dapat menyebabkan pembentukan tulang yang tak terkendali. Proses ini disebut osteoblastik atau osteosklerotik. Contoh proses ini yaitu metastase ke tulang oleh kanker prostate.
Kedua jenis kelainan ini dapat menimbulkan rasa sakit dan lebih lemah dibandingkan tulang yang normal sehingga menjadi lebih mudah patah.5

VIII. DIAGNOSIS
A. Gambaran klinik
• Nyeri tulang.
Nyeri tulang adalah gejala yang paling sering didapati pada proses metastasis ke tulang dan biasanya merupakan gejala awal yang disadari oleh pasien. Nyeri timbul akibat peregangan periosteum dan stimulasi saraf pada endosteum oleh tumor. Nyeri dapat hilang-timbul dan lebih terasa pada malam hari atau waktu beristirahat.
• Fraktur
Adanya metastasis ke tulang dapat menyebabkan struktur tulang menjadi lebih rapuh dan beresiko untuk mengalami fraktur. Kadang-kadang fraktur timbul sebelum gejala-gejala lainnya. Daerah yang sering mengalami fraktur yaitu tulang-tulang panjang di ekstremitas atas dan bawah serta vertebra.
• Penekanan medula spinalis
Ketika terjadi proses metastasis ke vertebra, maka medulla spinalis menjadi terdesak. Pendesakan medulla spinalis tidak hanya menimbulkan nyeri tetapi juga parese atau mati rasa pada ekstremitas, gangguan miksi, atau mati rasa disekitar abdomen.
• Peninggian kadar kalsium dalam darah
Hal ini disebabkan karena tingginya pelepasan cadangan kalsium dari tulang. Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan, mual, haus, konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan kesadaran.
• Gejala lainnya
Apabila metastasis sampai ke sum-sum tulang, gejala yang timbul sesuai dengan tipe sel darah yang terkena. Anemia dapat terjadi apabila mengenai sel darah merah. Apabila sel darah putih yang terkena, maka pasien dapt dengan mudah terjangkit infeksi.Sedangkan gangguan pada platelet, dapat menyebabkan perdarahan. 9

B. Gambaran Radiologi
1) Foto tulang konvensional
Foto tulang konvensional digunakan untuk menentukan karakter metastasis ke tulang. 7

2). Gambaran CT-Scan
CT scan digunakan untuk mengevaluasi abnormalitas pada tulang yang susah atau tidak dapat ditemukan dengan X-Ray dan untuk menentukan luasnya tumor atau keterlibatan jaringan 7. CT sangat berguna untuk penilaian lanjut pada pasien yang tidak didapati kelainan melalui X-Ray tetapi menunjukkan gejala-gejala adanya metastasis.

3). MRI

Banyak pendapat yang mengatakan bahwa penggunaan MRI untuk mendeteksi suatu metastasis lebih sensitif daripada penggunaan skintiscanning.
Pada pemeriksaan MRI didapatkan modul yang soliter atau lebih (kebanyakan/lebih sering soliter),lesi multipel dengan metastasis ke aksis dari pada rangkaian Biasanya tampak ada penurunan intensitas signal pada T1W1.Metastosi astolitik hiperintens pada T2W2 tapi metastasis osteosglasf isointens atau bahkan hipointens.Metastasis melanoma menunjukkan hiperintens T1W1.Jaringan lunak osteoseos jarang kecuali pada tulang-tulang iga.exspansi ke tulang jarang.Biasanya itu metastasis ostealisis dari ginjal, tiroid, paru, dan metastasis osteoglasf karsinoma prostat.12

4) Scintigraphy ( nuclear medicine )

Skintigrafi adalah metode yang efektif sebagai skrining pada seluruh tubuh untuk menilai metastasis ke tulang. Edelstyn, mendapatkan bahwa lesi metastase tulang baru akan tampak pada pemeriksaan radiodiagnostik apabila telah terjadi demineralisasi sebanyak 50-70% 13

4. Pemeriksaan bone survey (foto seluruh tubuh), Bone Survey atau pemeriksaan tulang-tulang secara radio-grafik konvensional adalah pemeriksaan semua tulang-tulang yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik yaitu skelet, apabila dicurigai adanya tumor yang bersifat metastasis atau tumor primer yang dapat mengenai beberapa bagian tulang.8
Foto bone survey dapat memberikan gambaran klinik yaitu:8
- Lokasi lesi lebih akuran apakah daerah epifisis, metafisis, dan diafisis atau pada organ-organ tertentu.
- Apakah tumor bersifat soliter atau multiple.
- Jenis tulang yang terkena.
- Dapat memberikan gambaran sifat-sifat tumor

IX. DIAGNOSIS BANDING
1). Tumor primer tulang
Tumor primer tulang termasuk jarang ditemukan. Biasanya sel tumor tumbuh dari sel-sel mesenkim. Tumor malignan disebut sarcoma. Tumor primer tulang sangat luas. Beberapa diantaranya adalah Osteokondroma, Enchondroma, dan osteosarkoma.
 Osteokondroma merupakan tumor yang jinak tersering kedua (32,5%) dari seluruh tumor jinak tulang dan terutama ditemukan pada remaja yang pertumbuhannya aktif dan pada dewasa muda. Gejala yang nyeri terjadi bila terdapat penekanan dan bursa atau jaringan yang lunak sekitarnya. Benjolan yang keras dapat ditemukan pada daerah sekitar lesi.8
Lokasi osteosarkoma biasanya pada daerah metafisis tulang panjang khususnya femur distal, tibia, proksimal dan humerus proksimal. Osteosarkoma dapat juga ditemukan pada tulang scapula dan ilium. Tumor bersifat soliter dengan dasar lebar atau kecil seperti tangkai dan bila multiple dikenal sebagai diafisial aklasia (eksostosis multipel) yang bersifat herediter dan diturunkan secara dominan gen mutan.
Gambaran radiologis :
Tampak adanya penonjolan tulang yang berbatas tegas sebagai sebagai eksostosis yang muncul dari metafisis tetapi yang terlihat lebih kecil dibanding dengan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik oleh karena sebagian besar tumor ini diliputi oleh tulang rawan. Tumor dapat bersifat tunggal multiple yang tergantung dari jenisnya.

 Enkondroma merupakan tumor jinak tulang dengan frekuensi 9,8% dari seluruh tumor jinak tulang, biasanya ditemukan pada usia dewasa muda tetapi dapat pula pada setiap umur.
Gejala biasanya berupa benjolan yang tidak nyeri.
Lokasi terutama pada tulang tangan, kaki, iga dan tulang-tulang panjang, bersifat soliter tapi dapat juga multiple sebagai enkondromatosis yang bersifat congenital.
Gambaran radiologi memperlihatkan adanya daerah radiolusen yang bersifat sentral (enkondroma) antara metafisis dan diafisis. Mungkin dapat ditemukan sedikit ekspansi dari tulang. Pada tulang yang matur dapat ditemukan adanya bintik-bintik kalsifikasi pada daerah lusen.8

Tampak bayangan radiolusen pada falangs proksimal dan tengah jari IV, falangs proksimal jari V serta metacarpal IV dan V. Tulang-tulang melebar karena ekspansi dan kortes menipis, batas lesi tegas.7
 Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan prognosis yang buruk. Kebanyakan penderita berumur antara 10-15 tahun. Jumlah kasus meningkat lagi setelah 50 tahun yang disebabkan oleh adanya degenerasi maligna, terutama pada penyakit pages.
Lokasi paling sering ditemukan sekitar lutut, yaitu lebih dan 50%. Tulang-tulang yang sering terkena adalah femur, distal, tibia proksimal humerus proksmal, dan pelvis. Pada tulang panjang, tumor biasanyamengenai metafisis. Metafisis cepat terjadi secara hematogen, biasanya ke paru.
Gambaran radiologi: tampak tanda-tanda dekstruksi tulang yang berawal pada medulla dan terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamellar atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang (sunrey appereance).Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiostel akan dirusak oleh tumor yang meluas ke luar tulang. Dari reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu pada tepi yang masih dapat dilihat, bernentuk segitiga dan dikenal sebagai segitiga codman. Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan (ossifikasi) dalam jaringan tumor.8
2). Osteomyelitis kronik
Osteomyelitis adalah infeksi pada tulang ataupun sum-sum tulang , biasanya disebabkan oleh bakteri-bakteri pathogen atau mycobacteria .

X. PENGOBATAN
1). Bifosfonat
Bifosfonat berfungsi untuk menekan laju destruksi dan pembentukan tulang yang berlebihan akibat metastasis. Bifosfonat mengurangi resiko fraktur, mengurangi rasa sakit, menurunkan kadar kalsium dalam darah, dan menurunkan laju kerusakan tulang.
. 2) Kemoterapi dan terapi hormonal
Obat-obat kemoterapi digunakan untuk membunuh sel-sel kanker didalam tubuh.Kemoterapi dapat diberikan per-oral maupun intravena.
Terapi hormon digunakan untuk menghambat aktivitas hormon dalam mendukung pertumbuhan kanker. Sebagai contoh, hormon seperti esterogen pada jiwa dapat meningkatkan pertumbuhan beberapa jenis kanker seperti kanker payudara. Tujuan kemoterapi dan terapi hormonal adalah untuk mengontrol pertumbuhan tumor, mengurangi nyeri, dan mengurangi resiko terjadinya fraktur.
3). Radioterapi
Radioterapi berguna untuk menghilangkan nyeri dan mengontrol pertumbuhan tumor di area metastasis. Radioterapi juga dapat dapat digunakan untuk mencegah fraktur atau sebagai terapi pada kompresi medulla spinalis.
4). Pembedahan
Pembedahan dilakukan untuk mencegah atau untuk terapi fraktur. Biasanya pembedahan juga dilakukan untuk mengangkat tumor. Dalam pembedahan mungkin ditambahkan beberapa ornament untuk mendukung struktur tulang yang telah rusak oleh metastasis.
5). Terapi lainnya
Terapi lain yang bisa digunakan yaitu terapi simptomatik baik medikamentosa maupun nonmedikamentosa untuk mengurangi nyeri. Beberapa kombinasi obat yang digunakan untuk mengatasi nyeri pada metastasis tulang antara lain tipe NSAID seperti Aspirin, Ibuprofen, Naproxen yang menghambat prostaglandin. Pendekatan nonmedikamentosa seperti terapi panas dan dingin, terapi relaksasi, dan terapi matras. 14

XI. PROGNOSIS

Grabstald melaporkan bahwa metastasis daripada tumor ganas ginjal (hypernephroma) pada umumnya adalah soliter, sehingga kasus-kasus ini mempunyai prognosis terbaik di antara metastasis tulang tumor-tumor lain dan mempunyai ‘5 year survival rate’ sebanyak 25 – 35%.13

DAFTAR PUSTAKA


1. Palmer P.E.S, Cockshott WP, Hegedus V, Samuel E.. Petunjuk membaca foto untuk dokter umum.Jakarta.EGC.1995
2. Metastasic cancer [online]. 2007 Nov 19. [cited 2007 Nov 15]. Available from: URL:http://www.zometa.com/med/topi 1332.htm
3. Sjamsuhidajat.R. dan Jong de wim,Buku Ajar Ilmu Bedah; Neoplasma ed.2.Jakarta.EGC.2004;(146-147)
4. Bone tumor.org. The web’s most comprehensive Bone Tumor Resource.[online].2007
5. Skeletl Complication in cancer patient [online] 2007. Available from:URL:http://www.zometa.com/med/topi 1332.htm
6. Paul and Juhl’s, Essential of Roentgen Interpretation;The osseous system ed.4. Harper & Row, Publihers.USA.1817.(222)
7. Ekayuda I,. Radiology Diagnostic ed.2. Depertement Radiology FKUI.Jakarta.2005.(75-77)
8. MD. Ph.D, Rasjad C, Prof. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi; Tumor dan sejenisnya. Makassar. Bintang Lamumpatue.2003(281,292-296)
9. What is Bone Metastasis , [online] 2007 Nov 19; Available From; http://www.zometa.com/page.jsp?requst=monographs.html. Accessed 16/11/2007.
10. Bone metastasis [online], 2007;Available from: URL:http:// www.emedicine.com/med/topic 3573.htm
11. Putz, R & Pabst, R., Atlas Anatomi Manusia, Sobotta ed.1.EGC.1987.(7)
12. M.D, Burgenen A Francis ; M.D, Tan, K. Raymond; M.D. Ph.D Meyers.P, Steven; MD. Zaunbauer. Wolfgang,Differential in magnetic reconance Imaging. New York.1964.(420)
13. Siswono,dr. [online] 2007 Nov 18. Penyebaran Tumor Ganas Ditulang. Bag. Radiology FKUI, Jakarta. URL: http://www.portalkalbe.com
14. How is bone metastasis treated [online] 2007; Available from: URL : http://www.zometa.com