Keganasan Payu Dara

Keganasan pada payudara adalah keganasan pada jaringan payudara. Kanker payudara merupakan kanker yang sangat menakutkan kaum wanita disamping kanker mulut rahim. Meskipun demikian, kanker payudara juga dapat mengenai kaum pria.
Keganasan payudara pada pria merupakan kanker yang sangat jarang ditemukan. Oleh karenanya masih sedikit informasi mengenai kasus ini, bagi masyarakat maupun tenaga kesehatan, sehingga kebanyakan penderita ditangani sudah dalam stadium lanjut.
Masalah etiologi yang belum diketahui, masalah usaha-usaha pencegahan yang sukar untuk dilaksanakan serta perjalanan penyakit yang sukar diduga dan apabila sudah dalam keadaan lanjut penderita akan masuk dalam era penderitaan nyeri dan disability yang menakutkan menjelang akhir dari suatu kehidupannya.

Namun demikian usaha-usaha untuk penemuan dini (early detection) dapat dilakukan dengan baik dengan mengikutsertakan masyarakat melalui penyuluhan-penyuluhan (health education). Apabila ditemukan dalam stadium dini dan mendapat terapi yang tepat dan adekuat maka bukan tidak mungkin kanker payudara itu dapat disembuhkan. Kemajuan-kemajuan dalam penemuan dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi pada dekade-dekade akhir, baik teknik operasi, radiasi, hormonal terapi dan khemoterapi serta imunoterapi ataupun kombinasi terapi dari modalitas terapi di atas yang didasarkan pada ketepatan penemuan staging dan pengenalan sifat-sifat biologis kanker yang baik, semakin membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara ini.

ANATOMI – FISIOLOGI PAYUDARA
Anatomi
Kelenjar mamma merupakan ciri pembeda pada semua mamalia. Payudara manusia berbentuk kerucut tapi sering kali berukuran tidak sama.
Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas yang tampak dari luar sebagai berikut.1
- Superior : iga II atau III
- Inferior : iga VI atau VII
- Medial : pinggir sternum
- Lateral : garis aksillaris anterior
Kulit puting susu berpigmen banyak dan tidak berambut. Papilla dermis mengandung banyak kelenjar sebasea. Kulit areola juga berpigmen banyak tetapi berbeda dengan kulit puting susu ia kadang-kadang mengandung folikel rambut. Kelenjar sebaseanya biasanya terlihat sebagai nodulus kecil pada permukaan areola dan disebut tuberkel montgomery.
Payudara dibagi menjadi empat kuadran. Dua garis khayalan ditarik melalui puting susu, masing-masing saling tegak lurus. Jika payudara dibayangkan sebagai piring sebuah jam, satu garis menghubungkan ”jam 12 dengan jam 6” dan garis lainnya menghubungkan ”jam 3 dengan jam 9”. Empat kuadran yang dihasilkannya adalah kuadran atas luar (supero lateral), atas dalam (supero medial), bawah luar (infero lateral), dan bawah dalam (infero medial). Ekor payudara merupakan perluasan kuadran atas luar (supero lateral).3 Ekor payudara memanjang sampai ke aksilla dan cenderung lebih tebal ketimbang daerah payudara lainnya. Kuadran luar atas ini mengandung massa jaringan kelenjar mamma yang lebih banyak atau langsung di belakang areola dan sering menjadi tempat neoplasia. Pada kuadran medial atas dan lateral bawah, jaringan kelenjar lebih sedikit jumlahnya, dan paling minimal adalah yang di kuadran medial bawah. Jaringan kelenjar payudara tambahan dapat terjadi disepanjang garis susu yang membentang dari lipatan garis aksillaris anterior, menurun hingga lipatan paha.
Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus, jaringan otot penyokong, lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe.3 Jaringan kelenjarnya terdiri dari 15-25 lobus yang tersebar radier mengelilingi puting.3,4 Tiap-tiap segmen mempunyai satu aliran yang akan berdilatasi, sesampainya di belakang areola. Pada retro areolar ini, duktus yang berdilatasi itu menjadi lembut, kecuali selama masa menyusui, ia akan mengalami distensi. Masing-masing duktus ini tak berisi, dan mempunyai satu bukaan ke arah puting (duktus eksretorius). Tiap lobus dibagi menjadi 50-75 lobulus, yang bermuara ke dalam suatu duktus yang mengalirkan isinya ke dalam duktus aksretorius lobus itu. Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Diantara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang merupakan tonjolan jaringan payudara yang bersatu dengan lapisan luar fasia superfisialis yang berfungsi sebagai struktur penyokong dan memberi rangka untuk payudara.

Vaskularisasi payudara terdiri atas :
1. Arteri
Payudara mendapat perdarahan dari :
a. Cabang-cabang perforantes a.mammaria interna. Cabang-cabang I, II, III, dan IV dari a. mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesui, menembus m.pektoralis mayor dan memberi pendarahan tepi medial glandula mamma.
b. Rami pektoralis a. thorako-akromialis
Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface).
c. A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna)
Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor untuk mendarahi bagian lateral payudara.
d. A. thorako-dorsalis
Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. subskapularis. Arteri ini mendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat penting artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan ”the bloody angel”.
2. Vena
Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena :
a. Cabang-cabang perforantes v. mammaria interna
Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada v. mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata.
b. Cabang-cabang v. aksillaris yang terdiri dari v. thorako-akromialis, v. thorakalis lateralis dan v. thorako-dorsalis.
c. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis.
Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis, kemudian bermuara pada v. azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).
Sistem limfatik pada payudara terdiri dari
a. Pembuluh getah bening
Pembuluh getah bening aksilla :
Pembuluh gatah bening aksilla ini mengalirkan getah bening dari daerah- daerah sekitar areola mamma, kuadran lateral bawah dan kuadran lateral atas payudara.

Pembuluh getah bening mammaria interna :
Saluran limfe ini mengalirkan getah bening dari bagian dalam dan medial payudara. Pembuluh ini berjalan di atas fasia pektoralis lalu menembus fasia tersebut dan masuk ke dalam m. pektoralis mayor. Lalu jalan ke medial bersama-sama dengan sistem perforantes menembus m. interkostalis dan bermuara ke dalam kelenjar getah bening mammaria interna. Dari kelenjar mammaria interna, getah bening mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna. Sebagian akan bermuara pada v. kava, sebagian akan bermuara ke duktus thorasikus (untuk sisi kiri) dan duktus limfatikus dekstra (untuk sisi kanan).
Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah payudara. Pembuluh ini berjalan bersama-sama vasa epigastrika superior, menembus fasia rektus dan masuk ke dalam kelenjar getah bening preperikardial anterior yang terletak di tepi atas diafragma di atas ligamentum falsiform. Kelenjar grtah bening ini juga menampung getah bening dari diafragma, ligamentum falsiforme dan bagian antero-superior hepar. Dari kelenjar ini, limfe mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna.
b. Kelenjar-kelenjar getah bening
Kelenjar getah bening aksilla
Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksilla :
• Kelenjar getah bening mammaria eksterna. Untaiab kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m. pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksilla. Grup ini dibagi dalan 2 kelompok :
- Kelompok superior, terletak setinggi interkostal II-III.
- Kelompok inferior, terletak setinggi interkostal IV-V-VI.
• Kelenjar getah bening skapula. Terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorako-dorsalis, mulai dari percabangan v.aksillaris menjadi v.subskapularis, sampai ke tempat masuknyav.thorako-dorsalis ke dalam m.latissimus dorsi.
• Kelenjar getah bening sentral (Central nodes). Terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang beberapa diantaranya terletak sangat superfisial, di bawah kulit dan fasia pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan belakang. Kelenjar getah bening ini adalah kelenjar getah bening yang paling mudah diraba dan merupakan kelenjar aksilla yang terbesar dan terbanyak jumlahnya.
• Kelenjar getah bening interpektoral (Rotters nodes). Terletak antara m.pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami pektoralis v.thorako-akromialis. Jumlahnya satu sampai empat.
• Kelenjar getah bening v.aksillaris. Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v.aksillaris bagian lateral, mulai dari white tendon m.latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v.aksillaris – v.thorako akromialis.
• Kelenjar getah bening subklavikula. Terletak sepanjang v.aksillaris, mulai dari sedikit medial percabangan v.aksillaris – v.thorako-aktomialis sampai dimana v.aksillaris menghilang dibawah tendo m.subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar aksilla yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal dari kelenjar-kelenjar getah bening aksilla masuk ke dalam kelenjar ini. Seluruh klenjar getah bening aksilla ini terletak di bawah fasia kostokorakoid.
 Kelenjar getah bening prepektoral
Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar tunggal yang kadang-kadang terletak di bawah kulit atau di dalam jaringan payudara kuadran lateral atas. disebut prepektoral karena terletak di atas fasia pektoralis.
 Kelenjar getah bening mammaria interna
Kelenjar-kelenjar ini tersebar sepanjang trunkus limfatikus mammaria interna, kira-kira 3 cm dari pinggir sternum. terletak di sdalam lemak di atas fasia endothorasika, pada sela iga. diperkirakan jumlahnya sekitar 6-8 buah.

Fisiologi
Payudara mengalami 3 macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. 5
Perubahan ketiga terjadi pada waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel ductus lobul dan ductus alveolus berploliferasi, dan tumbuh ductus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui ductus ke puting susu.

KEGANASAN PAYUDARA PADA WANITA
1. Insiden dan Eidemiologi
Insiden kanker (keganasan) pada payudara terus naik sementara tingkat mortalitasnya tetap sama.7 penyakit yang menyerang payudara jumlahnya labih banyak pada wanita dibandingkan pada pria. Insiden keganasan payudara pada laki-laki hanya 1 % dari kejadian pada perempuan. Keganasan payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uteri. Diantara penyakit-penyakit keganasan, kanker (keganasan) payudara merupakan penyebab kematian paling sering pada wanita.
Di Amerika Serikat, 1 dari 11 wanita akan manderita kanker payudara pada suatu waktu selama kehidupannya. Di Amerika Serikat keganasan pada payudara merupakan 28 % keganasan pada wanita kulit putih, dan 25 % pada wanita kulit hitam. Kanker payudara meliputi 26 % dari kanker baru pada wanita Amerika dan 18 % dari kematian karena kanker. Dalam tahun 1986 terdapat lebih dari 120.000 kasus dengan lebih dari 40.000 kematian. Insiden kanker payudara di Amerika Serikat lebih tinggi daripada di negara Eropa dan Asia. 3 Di Indonesia insiden kanker payudara ini belum ada datanya, namun suatu data pathological base registration mencatat bahwa kanker payudara ini menduduki tempat kedua (15,8 %) dari sepuluh kanker terbanyak setelah kanker mulut rahim di tempat pertama. Telah terbukti bahwa wanita di negara sedang berkembang mempunyai angka kanker payudara lebih rendah ketimbang di negara yang lebih makmur.
Berdasarkan umur, kanker payudara lebih sering ditemukan pada umur 40-49 tahun yaitu 30,35 % untuk kasus-kasus di Indonesia. Di Jepang pun demikian, sebesar 40,6 % kanker payudara ditemukan pada usia 40-49 tahun.1
Distribusi menurut lokasi tumor berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas, kamudian sentral (subareolar). Payudara sebelah kiri lebih sering terkena dibandingkan dengan payudara sebelah kanan.
Tipe kanker payudara yang paling umum adalah karsinoma duktal infiltrasi (75 %). Tumor ini keras saat palpasi, biasanya bermetastasis ke nodus aksillaris, dan mempunyai prognosis yang lebih buruk ketimbang kanker payudara tipe yang lain.7 Karsinoma lobular infiltrasi bertanggung jawab untuk 5-10 % kasus. Tumor ini hadir dengan tumor multisenter dan penebalan yang berbatas jelas. Nodus aksillaris yang terkena sama pada karsinoma duktal infiltrat, tetapi tempat bermetastasisnya berbeda. Karsinoma duktal biasanya menyebar ke tulang, paru, hepar atau otak, sementara karsinoma lobular bermetastasis ke permukaan meningeal atau pada tempat lain yang tidak lazim. Ada banyak tipe kanker payudara lainnya ditunjukkan dengan berbagai presentasi dan prognosis.
2. Etiologi dan Faktor Resiko
Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Penyebabnya sangat mungkin adalah muliti faktorial. Beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu :
a. Konstitusi Genetika
Ini berdasarkan bahwa :
 Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara daripada keluarga lain. Wanita dengan riwayat keluarga kanker payudara pada ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan (kakak/adik) mempunyai kemungkinan menderita kanker payudara 2-3 kali lebih besar pada wanita yang tidak mempunyai riwayat kanker payudara pada keluarga.
 Adanya distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa.
 Pada kembar monozygot, terdapat kanker yang sama.
 Terdapat persamaan lateralitas kanker payudara pada keluarga dekat dari penderita kanker payudara.
b. Pengaruh hormon
Ini berdasarkan bahwa :
 Kanker payudara umumnya terjadi pada wanita, pada laki-laki kemungkinan ini sangat rendah.
 Menars pada usia kurang dari 12 tahun atau usia menopause lebih 55 tahun.
 Pada usia di atas 35 tahun insidennya jauh lebih tinggi.
 Ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada kanker payudara lanjut.
c. Makanan
Terutama makanan yang banyak mengandung lemak. Terdapat lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita.
d. Radiasi daerah dada
Hal ini sudah lama diketahui karena radiasi dapat menyebabkan mutagen.
e. Virogen
Pada air susu ibu ditemukan (partikel) virus yang sama dengan yang terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma mamma. tetapi perannnya sebagai faktor penyebab pada manusia tidak dapat dipastikan.

3. Deteksi Dini Keganasan Payudara
a. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI)
Pemeriksaan payudara sendiri sebaiknya dilakukan setelah menstruasi, yaitu hari ke 7-10 dari hari menstruasi pertama karena saat ini pengaruh hormon estrogen-progesteron sangat rendah dan jaringan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak oedema/tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya tumor atau kelainan.
American Cancer Society dalam proyek Breast Cancer Screening menganjurkan untuk melakukan SADARI :
- Wanita > 20 tahun, melakukan SADARI tiap bulan.
- Wanita 20-40 tahun, tiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter.
- Wanita lebih dari 40 tahun, tiap 1 tahun.
- Wanita 35-40 tahun, dilakukan base line mammografi.
- Wanita < 50 tahun, konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi.
- Wanita > 50 tahun, tiap tahun mammografi kalau bisa.
Wanita dengan riwayat keluarga (+) memerlukan pemeriksaan fisik oleh dokter lebih sering dan pemeriksaan mammografi rutin/periodik sebelum umur 50 tahun.
Teknik SADARI
 Berdiri di depan cermin dengan badan bagian atas terbuka (dada terbuka).
Lengan ke bawah : Bandingkan payudara kanan dan kiri, besarnya dan simetrinya.
Puting susu : Dilihat sama besar/tinggi/bentuknya atau tidak.
Lengan di atas kepala : Seperti tangan di bawah. Kadang- kadang dalam gerakan lengan ke atas dapat dilihat bayangan tumor di bawah kulit ikut bergerak.

 Berbaring. Sebaiknya bagian payudara yang diperiksa misalnya kanan, bahu kanan diganjal sedikit dengan bantal agar semua payudara jatuh rata di atas lapangan dada. Demikian juga untuk yang sebelahnya. Dengan jari-jari II-IV bagian tengah dan kaudal dilakukan perabaan seluruh payudara secara sistematis, dari atas ke bawah dari pusat (papila) ke tepi. Jika meraba adanya tumor atau kelainan, secepatnya berkonsultasi ke dokter. Untuk wanita di atas 40 tahun dianjurkan untuk tidak lupa memeriksakan ini tiap bulan.

b. Mammografi
Pemeriksaan mammografi terutama berperan pada payudara yang mempunyai jaringan lemak yang dominan serta jaringan fibroglandular yang relatif lebih sedikit. Pada mammografi, keganasan dapat memperlihatkan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign (stellata), adanya perbedaan yang nyata antara ukuran klinis dan radiologis, adanya mikrokalsifikasi, adanya spikulae, dan distorsi pada struktur arsitektur payudara. Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papilla dan areola, adanya bridge of tomor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mamma, dan gambaran metastasis ke kelenjar (gambaran ini tidak khas).

4. Diagnosis
Prosedur diagnostik keganasan payudara adalah sebagai berikut.
A. Pemeriksaan klinis 5,13
1. Anamnesis :
a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya :
Dapat berupa adanya benjolan, kecepatan tumbuh,rasa sakit, nipple discharge, nipple retraksi dan sejak kapan, krusta pada areola, kelainan kulit berupa dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi, perubahan warna kulit, benjolan ketiak, dan edema lengan.
b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis :
* otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, parestesia.
* paru/pleura : efusi, sesak napas
* hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruksi
* tulang : nyeri, patah tulang.
c. Faktor-faktor resiko sebagaimana yang talah disebutkan sebelumnya.
2. Pemeriksaan fisis
a. Status generalis, cantumkan performance status.
b. Status lokalis
- Payudara kanan dan kiri harus diperiksa.
- Massa tumor : lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk, dan batas tumor, jumlah tumor, terfiksir atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada.
- Perubahan kulit : kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, peau d’orange, ulserasi.

- nipple : tertarik, erosi, krusta, discharge.
- Status KGB : KGB Aksilla, KGB infraklavikula, KGB supra klavikula : jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar.
- Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis : paru, tulang, hepar, otak.

B. Pemeriksaan radiodiagnostik / imaging
a. Diharuskan (recommended)
- USG payudara dan mammografi untuk tumor ± 3 cm.
- Foto thoraks
- USG abdomen (hepar)
b. Optional (atas indikasi)
- Bone scanning atau dan bone survey (bilaman sitologi atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm.
- CT scan.

C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy – Sitologi
Sediaan lesi ganas secara khas memperlihatkan sel pleomorfik yang sangat besar dengan nukleoli yang prominen dan sel-sel ganas individual dengan sitoplasma intak juga sering didapatkan. Lesi jinak akan memperlihatkan nukleus yang ramping, kecil, tanpa nukleoli yang prominen.4
D. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)
a. Core biopsy.
b. Biopsi eksisional untuk tumor ukuran < 3 cm
c. Biopsi insisional untuk tumor :
-operable ukuran > 3 cm sebelum operasi defenitif.
- inoperable.
d. Spesimen mastektomi disertai pemeriksaan KGB.
e. Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erbB-2 (HER-2 ne cathepsin-D, p53 (situasional)
E. Laboratorium
Pemeriksaan lab rutin dan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis.
5. Klasifikasi dan Staging
A. Klasifikasi Histologi WHO / Japanese Breast Cancer
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologis berdasarkan :
• WHO Histological Classification of breast tumor.
• Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological Classification of breast tumor.
Malignan (carcinoma) :
1. Non invasive carcinoma
a. Non invasive ductal carcinoma
b. Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma
a. Invasive ductal carcinoma
a1. Papillobular carcinoma
a2. Solid-tubular carcinoma
a3. Scirrhous carcinoma
b. Special types
b1. Mucinous carcinoma
b2. Medullary carcinoma
b3. Invasive lobular carcinoma
b4. Adenoid cystic carcinoma
b5. Squamous cell carcinoma
b6. Spindel cell carcinoma
b7. Apocrin carcinoma
b8. Carcinoma with cartilaginous and or osseus metaplasia
b9. Tubular carcinoma
b10. Secretory carcinoma
b11. Others
c. Paget’s disease

Tipe histopatologi
In situ carcinoma
NOS (no otherwise specified)
Intraductal
Paget’s disease and intraductal

Invasive Carcinomas
NOS
Ductal
Inflamatory
Medullary , NOS
Medullary with lymphoid stroma
Mucinous
Papillary (predominantly micropapillary pattern)
Tubular
Lobular
Paget’s disease and infiltrating
Undifferentiated
Squamous cell
Adenoid cystic
Secretory
Cribriform
G : gradasi histologis
Seluruh kanker payudaya kecuali tipe medullare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistem gradasi histologis yang dianjurkan adalah menurut ”The Nattingham combined histologic grade” (menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson). Gradasinya adalah menurut sebagai berikut :
Gx : Grading tidak dapat dinilai.
G1 : low grade (rendah)
G2 : intermediate grade (sedang)
G3 : High grade (tinggi)
B. Klasifikasi Stadium TNM (UICC / AJCC) 2002
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC / AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut :
T = ukuran tumor primer
Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai.
To : Tidak terdapat tumor primer.
Tis : Karsinoma in situ.
Tis (DCIS) : Ductal carcinoma in situ.
Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ.
Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor.
Catatan : Penyaki Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya.
T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang.
T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang.
T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm.
T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.
T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.
T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2m sampai 5 cm.
T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar labih dari 5cm.
T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke
dinding dada atau kulit.
Catatan : dinding dada adalah termasuk iga, otot interkostalis dan serratus anterior tapi tidak termasuk otot pektoralis.
T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)
T4b : Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara.
T4c : Mencakup kedua hal di atas.
T4d : Mastitis karsinomatosa.
N = Kelenjar getah bening regional
Nx : KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya).
No : Tidak terdapat metastase KGB.
N1 : Metastase ke KGB aksilla ipsilateral yang mobile.
N2 : Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran KGB mammaria interna ipsilateral (klinis*) tanda adanya metastase ke KGB aksilla.
N3 : Metastasis pada KGB infraklafikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis KGB aksilla atau klinis terdapat metastasis pada KGB mammaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada KGB aksilla; atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada KGB aksilla/mammaria interna.
N3a : Metastasis ke KGB infraklafikular ipsilateral.
N3b : Metastasis ke KGB mammaria interna dan KGB aksilla.
N3c : Metastasis ke KGB supraklavikula.
Catatan : * terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisis atau secara imaging (diluar limfoscintigrafi).

M = Metastasis jauh
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai.
Mo : Tidak terdapat metastasis jauh.
M1 : Terdapat metastasis jauh.
Grup stadium :
Stadium 0 : TisNoMo
Stadium I : T1*NoMo
Stadium IIA : ToN1Mo
T1*N1Mo
T1NoMo
Stadium IIB : T2N1Mo
T3NoMo
Stadium IIIA : ToN2Mo
T1N2Mo
T2N2Mo
T3N1Mo
T3N2Mo
Stadium IIIB : T4NoMo
T4N1Mo
T4N2Mo
Stadium IIIC : tiapT N3 Mo
Stadium IV : tiapT tiapN M1
Catatan : * T1 : termasuk T1 mic.
6. Terapi 10
a. Kanker payudara stadium 0
Dilakukan BCS dan mastektomi simple. Terapi defenitif pada To tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.


Indikasi BSC :
 T : 3 cm
 Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya.
Syarat BSC :
 Keinginan penderita setelah dilakukan informedconsent.
 Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan.
 Tumor tidak terletak sentral.
 Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BSC.
 Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas).
 Belum pernah terapi radiasi di dada.
 Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.
 Terdapat sarana radioterapi yang memadai.
b. Kanker payudara stadium dini/operable
Dilakukan : BSC (harus memenuhi syarat di atas), mastektomi radikal, dan mastektomi radikal modifikasi.
Terapi adjuvant :
 Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau node (+).
 Pemberiannya tergantung dari :
- Node (+)/(-)
- ER/PR
- Usia pre menopause atau post menopause.
 Dapat berupa : Radiasi, kemoterapi, dan hormonal terapi.
Radiasi
Diberikan apabila ditemukan keadaan sebagai berikut.
- Setelah tindakan operasi terbatas (BSC).
- Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) / tidak bebas tumor.
- Tumor sentral/medial.
- KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.
Acuan pemberian radiasi sebagai berikut :
- Pada dasarnya diberikan radiasi lekoregional (payudara dan aksilla beserta supra klavikula, kecuali :
• Pada keadaan T ≤ T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi pada KGBaksilla supra klavikula.
• Pada keadaan tumor di medial/sentral dibarikan tambahan radiasi pada mammaria interna.
- Dosis lekoregional profilaksis dalah 50 Gy, boster dilakukan sebagai berikut :
• Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BSC).
• Pada terdapat massa tumor atau residif post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20 Gy kacuali pada aksilla 15 Gy.
Kemoterapi
Kemoterapi : Kombinasi CAF (CEF), CMF, AC
Kemoterapi adjuvant : 6 siklus
Kemoterapi paliatif : 12 siklus
Kemoterapi neoadjuvant : 3 siklus pra terapi primer ditambah 3 siklus pasca terapi primer.
- Kombinasi CAF
Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m3 hari 1
A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m3 hari 1
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m3 hari 1
Interval : 3 minggu.
- Kombinasi CEF
Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m3 hari 1
E : Epirubicin 50 mg/m3 hari 1
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m3 hari 1
Interval : 3 minggu
- Kombinasi CMF
Dosis C : Cyclophosfamide 100 mg/m3 hari 1 s/d 14
M : Metotrexate 40 mg/m3 IV hari 1 dan 8
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m3 IV hari 1 dan 8
Interval : 4 minggu
- Kombinasi AC
Dosis A : Adriamicin
C : Cyclophosfamide
- Optional
Kombinasi Taxan + Doxorubicin
Capecitabine
Genicitabine.
Hormonal terapi
Macam terapi hormonal :
- Additive : Pemberian tamoxifen
- Ablative : Bilateral oophorectomi.
Dasar pemberian :
- Pemeriksaan reseptor ER(+) PR(+); ER(+) PR(-); ER(-) PR(+).
- Status hormonal
• Additive, apabila ER(+) PR(-); ER(+) PR(-) menopause tanpa pemberian ER dan PR; ER(-) PR(+).
• Ablasi, apabila tanpa pemberian reseptor, premenopause, menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+), dan perjalanan penyakit slow growing dan intermediate growing.
c. Kanker payudara locally advance (lokal lanjut)
* Operable locally advanced :
Simple mastektomi/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi.
* Inoperable locally advanced :
o Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi.
o Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi.
o Kemoterapi neoadjuvant + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi.
d. Kanker payudara lanjut metastase jauh
Prinsip :
- Sifat terapi paliatif.
- Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan hormonal terapi).
- Terapi lekoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan.

PAGET’S DISEASE
Penyakit Paget pada puting susu ditandai dengan lesi erupsi eksematous pada puting susu dan areola. Penyakit ini biasanya lebih banyak menyerang wanita dimana kejadiannya sejalan dengan invasif intraductal karsinoma mamma. Angka kejadian Peget’s disease adalah sekitar 1 % – 2 % dari seluruh keganasan pada payudara.
Penyakit ini biasanya dimulai dengan gejala gatal, goresan, dan rasa seperti terbakar pada puting susu yang biasanya terjadi unilateral. Lesi eksematous akan berubah menjadi krusta dengan cairan sereus dan darah yang keluar dari puting susu. Tepi lesi meninggi dan irreguler tetapi tepi luar tajam. Puting susu bisa mengalami retraksi atau deformitas.

KEGANASAN PAYUDARA PADA LAKI-LAKI
Keganasan payudara tidak hanya terbatas pada wanita saja. Penyebab pasti kanker payudara pada pria, seperti juga keganasan yang lain, belum diketahui, namun ada beberapa faktor resiko yang dapat dihindari untuk mencegahnya. Sedangkan penderita dapat mempunyai harapan kesembuhan apabila penyakitnya ditemukan dan diobati dalam stadium dini.
Seperti halnya pada wanita, resiko penyakit ini meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Pada banyak kasus, kanker payudara pada pria terjadi pada usia 60an dan 70an. Kanker payudara yang menimpa pria dibawah usia 35 tahun sangat sedikit ditemukan. Para pria dengan riwayat keluarga penderita kanker payudara diharapkan lebih berhati-hati karena memiliki resiko yang lebih besar. Menurut National Cancer Institute, dari sekitar satu juta orang pria ditemukan 14 kasus kanker payudara pada pria berkulit hitam dan 8 kasus pada pria berkulit putih. Sedangkan untuk ras Asia, kasus kanker payudara pada pria masih sangat sedikit ditemukan.
Walaupun tidak berkembang, pria memiliki jaringan organ payudara yang sama dengan yang dimiliki wanita. Berbeda dengan wanita, payudara pria hanya memproduksi hormon estrogen (hormon wanita) dalam jumlah sedikit. Hormon estrogen inilah, yang menjadi salah satu pemicu terjadinya kanker pada organ payudara.
Tingginya kadar hormon estrogen dalam darah pria adalah faktor resiko utama terhadap kanker payudara pria. Keadaan ini dapat disebabkan produksi dalam tubuh yang meningkat (karena berbagai penyakit, pengangkatan testis atau pengaruh obat-obatan) maupun pemberian estrogen dosis tinggi, misalnya suntikan estrogen untuk pembesaran payudara pada pria yang menjalani operasi ganti kelamin.
Gejala-gejala kanker payudara pada pria sama dengan kanker payudara pada wanita. Payudara terasa ada benjolan lunak, adanya perubahan pada puting, ataupun pendarahan pada puting. Tapi pria sulit melakukan pemeriksaan payudara mandiri untuk mendeteksi, sebagaimana halnya wanita. Hal ini karena jaringan payudara pada pria terlalu sedikit, sehingga sulit untuk dirasakan perbedaannya. Jadi, saat kanker tersebut terdeteksi, misalnya ada pendarahan di puting susu, biasanya sudah sangat terlambat karena kankernya sudah menyebar ke jaringan-jaringan di sekelilingnya.
Pemeriksaan kanker payudara pada pria sama dengan cara pemeriksaan kanker payudara pada wanita. Pemeriksaan dengan tehnik biopsi, yaitu dengan mengambil sampel jaringan pada bagian yang dicurigai terkena kanker, lalu diperiksa dengan mikroskop di laboratorium untuk melihat apakah jaringan tersebut terkena kanker. Apabila positif, maka ditindaklanjuti dengan pengobatan, baik itu terapi hormon, radiasi, kemoterapi, sampai dengan operasi.
Terapi kanker payudara pada pria adalah sama pada wanita. Pada kebanyakan penderitanya, didapatkan reseptor estrogen yang positif dan manipulasi hormonal sering sangat berguna pada kasus-kasus yang telah lanjut.
Jika penyakit ini ditemukan pada stadium awal, misalnya benjolan lunak sudah terasa pada saat pemeriksaan mandiri, maka kesempatan untuk bisa sembuh sangat besar. Jika penyakit kanker terdeteksi, pengobatannya sangat tergantung pada stadium atau tingkat keparahan kanker tersebut, usia penderita, dan juga kondisi kesehatannya secara keseluruhan.