Kortikosteroid Topikal

I. Pendahuluan
Kortikosteroid merupakan derivat dari hormon kortikosteroid yang dihasilkan oleh kelenjar adrenal. Hormon ini memainkan peran penting pada tubuh termasuk mengontrol respon inflamasi.(1)
Kortikosteroid terbagi kepada dua golongan utama yaitu glukokortikoid dan mineralokortikoid. Golongan glukokortikoid adalah kortikosteroid yang efek utamanya terhadap penyimpanan glikogen hepar dan khasiat anti-inflamasinya nyata, sedangkan pengaruhnya pada keseimbangan air dan elektrolit kecil atau tidak berarti. Prototip untuk golongan ini adalah kortisol dan kortison, yang merupakan glukokortikoid alam. Terdapat juga glukokortikoid sintetik, misalnya prednisolon, triamsinolon, dan betametason.(2,3,4)
Golongan mineralokortikoid adalah kortikosteroid yang efek utamanya terhadap keseimbangan air dan elektrolit, sedangkan pengaruhnya terhadap penyimpanan glikogen hepar sangat kecil. Prototip dari golongan ini adalah desoksikortikosteron. Umumnya golongan ini tidak mempunyai khasiat anti-inflamasi yang berarti, kecuali 9 α-fluorokortisol, meskipun demikian sediaan ini tidak pernah digunakan sebagai obat anti-inflamasi karena efeknya pada keseimbangan air dan elektrolit terlalu besar.(2,3,4)
Berdasarkan cara penggunaannya kortikosteroid dapat dibagi dua yaitu kortikosteroid sistemik dan kortikosteroid topikal. Tetapi pada pembahasan selanjutnya kami akan lebih banyak membahas tentang kortikosteroid topikal. Kortikosteroid topikal adalah obat yang digunakan di kulit pada tempat tertentu.(1) Ia merupakan terapi topikal yang memberi pilihan untuk para ahli kulit dengan menyediakan banyak pilihan efek pengobatan yang diinginkan, diantaranya termasuk melembapkan kulit, melicinkan, atau mendinginkan area yang dirawat.(5)

II. Farmakologi
Semua hormon steroid sama-sama mempunyai rumus bangun siklopentanoperhidrofenantren 17-karbon dengan 4 buah cincin yang diberi label A – D (Gambar 1). Modifikasi dari struktur cincin dan struktur luar akan mengakibatkan perubahan pada efektivitas dari steroid tersebut. Atom karbon tambahan dapat ditambahkan pada posisi 10 dan 13 atau sebagai rantai samping yang terikat pada C17. Semua steroid termasuk glukokortikosteroid mempunyai struktur dasar 4 cincin kolestrol dengan 3 cincin heksana dan 1 cincin pentana.(7,8,9,13)
Hormon steroid adrenal disintesis dari kolestrol yang terutama berasal dari plasma.(7) Korteks adrenal mengubah asetat menjadi kolestrol, yang kemudian dengan bantuan enzim diubah lebih lanjut menjadi kortikosteroid dengan 21 atom karbon dan androgen lemah dengan 19 atom karbon. Hormon steroid pada prekursor serta metabolitnya memperlihatkan perbedaan pada jumlah dan jenis gugus yang tersubstitusi, jumlah serta lokasi ikatan rangkapnya, dan pada konfigurasi stereokimiawinya. Tatanama yang tepat untuk menyatakan formulasi kimiawi ini sudah disusun. Atom karbon yang asimetris (pada molekul C21) memungkinkan terjadinya stereoisomerisme. Gugus metil bersudut (C19 dan C18) pada posisi 10 dan 13 berada di depan sistem cincin dan berfungsi sebagai titik acuan. Substitusi nukleus dalam bidang yang sama dengan bidang gugus ini diberi simbol cis atau “β”. Substitusi yang berada di belakang bidang sistem cincin diberi simbol trans atau “α”. Ikatan rangkap dinyatakan oleh jumlah atom karbon yang mendahului. Hormon steroid diberi nama menurut keadaan hormon apakah hormon tersebut mempunyai satu gugus metil bersudut (estran, 18 atom karbon), dua gugus metil bersudut (androstan, 19 atom karbon) atau dua gugus bersudut plus 2 rantai – samping karbon pada C17 (pregnan, 21 atom karbon).(2,7,8)

III. Klasifikasi Kortikosteroid Topikal
Berdasarkan potensi klinisnya dibedakan ke dalam beberapa golongan, yaitu :(9,14,15)
1. Golongan I : Super Poten
• Clobetasol proprionate ointment dan cream 0,5%
• Betamethasone diproprionate gel dan ointment 0,05%
• Diflorasone diacetate ointment 0,5%
• Halobetasol proprionate ointment 0,05%

2. Golongan II : Potensi Tinggi
• Amcinonide ointment 0,1%
• Betamethasone diproprionate AF cream 0,05%
• Mometasone fuorate ointment 0,1%
• Diflorasone diacetate ointment 0,05%
• Halcinonide cream 0,1%
• Flucinonide gel, ointment, dan cream 0,05%
• Desoximetasone gel, ointment, dan cream 0,25%

3. Golongan III : Potensi Tinggi
• Triamcinolone acetonide ointment 0,1%
• Fluticasone proprionate ointment 0,05%
• Amcinonide cream 0,1%
• Betamethasone diproprionate cream 0,05%
• Betamethasone valerate ointment 0,1%
• Diflorasone diacetate cream 0,05%
• Triamcinolone acetonide cream 0,5%

4. Golongan IV : Potensi Medium
• Fluocinolone acetonide ointment 0,025%
• Flurandrenolide ointment 0,05%
• Fluticasone proprionate cream 0,05%
• Hydrocortisone valerate cream 0,2%
• Mometasone fuorate cream 0,1%
• Triamcinolone acetonide cream 0,1%

5. Golongan V : Potensi Medium
• Alclometasone diproprionate ointment 0,05%
• Betamethasone diproprionate lotion 0,05%
• Betamethasone valerate cream 0,1%
• Fluocinolone acetonide cream 0,025%
• Flurandrenolide cream 0,05%
• Hydrocortisone butyrate cream 0,1%
• Hydrocortisone valerate cream 0,2%
• Triamcinolone acetonide lotion 0,1%

6. Golongan VI : Potensi Lemah
• Alclometasone diproprionate cream 0,05%
• Betamethasone diproprionate lotion 0,05%
• Desonide cream 0,05%
• Fluocinolone acetonide cream 0,01%
• Fluocinolone acetonide solution 0,05%
• Triamcinolone acetonide cream 0,1%

7. Golongan VII : Potensi Lemah
• Obat topikal dengan hydrocortisone, dexamethasone, dan prednisole.

IV. Mekanisme Kerja Kortikosteroid Topikal
Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Molekul hormon memasuki jaringan melalui membran plasma secara difusi pasif di jaringan target, kemudian bereaksi dengan reseptor steroid. Kompleks ini mengalami perubahan bentuk, lalu bergerak menuju nukleus dan berikatan dengan kromatin. Ikatan ini menstimulasi transkripsi RNA dan sintesis protein spesifik. Induksi sintesis protein ini merupakan perantara efek fisiologis steroid.(2,9,15)
Efek katabolik dari kortikosteroid bisa dilihat pada kulit sebagai gambaran dasar dan sepanjang penyembuhan luka. Konsepnya berguna untuk memisahkan efek ke dalam sel atau struktur-struktur yang bertanggungjawab pada gambaran klinis ; keratinosik (atropi epidermal, re-epitalisasi lambat), produksi fibrolast mengurangi kolagen dan bahan dasar (atropi dermal, striae), efek vaskuler kebanyakan berhubungan dengan jaringan konektif vaskuler (telangiektasis, purpura), dan kerusakan angiogenesis (pembentukan jaringan granulasi yang lambat).(10,13)
Khasiat glukokortikoid adalah sebagai anti radang setempat, anti-proliferatif, dan imunosupresif. Melalui proses penetrasi, glukokortikoid masuk ke dalam inti sel-sel lesi, berikatan dengan kromatin gen tertentu, sehingga aktivitas sel-sel tersebut mengalami perubahan. Sel-sel ini dapat menghasilkan protein baru yang dapat membentuk atau menggantikan sel-sel yang tidak berfungsi, menghambat mitosis (anti-proliferatif), bergantung pada jenis dan stadium proses radang. Glukokotikoid juga dapat mengadakan stabilisasi membran lisosom, sehingga enzim-enzim yang dapat merusak jaringan tidak dikeluarkan.(3,6,11)
Glukokortikoid topikal adalah obat yang paling banyak dan tersering dipakai. Glukokortikoid dapat menekan limfosit-limfosit tertentu yang merangsang proses radang. Ada beberapa faktor yang menguntungkan pemakaiannya yaitu:(6,11)
1. Dalam konsentrasi relatif rendah dapat tercapai efek anti radang yang cukup memadai.
2. Bila pilihan glukokortikoid tepat, pemakaiannya dapat dikatakan aman.
3. Jarang terjadi dermatitis kontak alergik maupun toksik.
4. Banyak kemasan yang dapat dipilih : krem, salep, semprot (spray), gel, losion, salep berlemak (fatty ointment).
Kortikosteroid mengurangi akses dari sejumlah limfosit ke daerah inflamasi di daerah yang menghasilkan vasokontriksi. Fagositosis dan stabilisasi membran lisosom yang menurun diakibatkan ketidakmampuan dari sel-sel efektor untuk degranulasi dan melepaskan sejumlah mediator inflamasi dan juga faktor yang berhubungan dengan efek anti-inflamasi kortikosteroid.(3,10,15)
Meskipun demikian, harus digaris bawahi di sini bahwa khasiat utama anti radang bersifat menghambat : tanda-tanda radang untuk sementara diredakan. Perlu diingat bahwa penyebabnya tidak diberantas, maka bila pengobatan dihentikan, penyakit akan kambuh.(11)
Efektifitas kortikosteroid topikal bergantung pada jenis kortikosteroid dan penetrasi. Potensi kortikosteroid ditentukan berdasarkan kemampuan menyebabkan vasokontriksi pada kulit hewan percobaan dan pada manusia. Jelas ada hubungan dengan struktur kimiawi. Kortison, misalnya, tidak berkhasiat secara topikal, karena kortison di dalam tubuh mengalami transformasi menjadi dihidrokortison, sedangkan di kulit tidak menjadi proses itu. Hidrokortison efektif secara topikal mulai konsentrasi 1%. Sejak tahun 1958, molekul hidrokortison banyak mengalami perubahan. Pada umumnya molekul hidrokortison yang mengandung fluor digolongkan kortikosteroid poten. Penetrasi perkutan lebih baik apabila yang dipakai adalah vehikulum yang bersifat tertutup. Di antara jenis kemasan yang tersedia yaitu krem, gel, lotion, salep, fatty ointment (paling baik penetrasinya).(8,11,15)
Kortikosteroid hanya sedikit diabsorpsi setelah pemberian pada kulit normal, misalnya, kira-kira 1% dari dosis larutan hidrokortison yang diberikan pada lengan bawah ventral diabsorpsi. Dibandingkan absorpsi di daerah lengan bawah, hidrokortison diabsorpsi 0,14 kali yang melalui daerah telapak kaki, 0,83 kali yang melalui daerah telapak tangan, 3,5 kali yang melalui tengkorak kepala, 6 kali yang melalui dahi, 9 kali melalui vulva, dan 42 kali melalui kulit scrotum. Penetrasi ditingkatkan beberapa kali pada daerah kulit yang terinfeksi dermatitis atopik ; dan pada penyakit eksfoliatif berat, seperti psoriasis eritodermik, tampaknya sedikit sawar untuk penetrasi. (12,15)
Secara keseluruhan, kortikosteroid topikal berhubungan dengan empat hal yaitu :
1. vasokontriksi,
2. efek anti-proliferasi,
3. immunosupresan, dan
4. efek anti-inflamasi.
Steroid topikal menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah di bagian superfisial dermis, yang akan mengurangi eritema. Kemampuan untuk menyebabkan vasokontriksi ini biasanya berhubungan dengan potensi anti-inflamasi, dan biasanya vasokontriksi ini digunakan sebagai suatu tanda untuk mengetahui aktivitas klinik dari suatu agen.(6,8,11)
Efek anti-proliferatif kortikosteroid topikal diperantarai dengan inhibisi dari sintesis dan mitosis DNA. Kontrol dan proliferasi seluler merupakan suatu proses kompleks yang terdiri dari penurunan dari pengaruh stimulasi yang telah dinetralisir oleh berbagai faktor inhibitor. Proses-proses ini mungkin dipengaruhi oleh kortikosteroid. Glukokortikoid juga dapat mengadakan stabilisasi membran lisosom, sehingga enzim-enzim yang dapat merusak jaringan tidak dikeluarkan. (6,8,11)
Efektivitas kortisteroid bisa akibat dari sifat immunosupresifnya. Mekanisme yang terlibat dalam efek ini kurang diketahui. Beberapa studi menunjukkan bahwa kortikosteroid bisa menyebabkan pengurangan sel mast pada kulit. Hal ini bisa menjelaskan penggunaan kortikosteroid topikal pada terapi urtikaria pigmentosa.(3,6,8)
Mekanisme sebenarnya dari efek anti-inflamasi sangat kompleks dan kurang dimengerti. Dipercayai bahwa kortikosteroid menggunakan efek anti-inflamasinya dengan menghibisi pembentukan prostaglandin dan derivat lain pada jalur asam arakidonik. Mekanisme lain yang turut memberikan efek anti-inflamasi kortikosteroid adalah menghibisi proses fagositosis dan menstabilisasi membran lisosom dari sel-sel fagosit.(3,8,10)



V. Penggunaan Kortikosteroid Topikal Di Bidang Dermatologi
Kortikosteroid topikal dengan potensi kuat belum tentu merupakan obat pilihan untuk suatu penyakit kulit. Perlu diperhatikan bahawa kortikosteroid topikal bersifat paliatif dan supresif terhadap penyakit kulit dan bukan merupakan pengobatan kausal.(4,10)
Dermatosis yang responsif dengan kortikosteroid topikal adalah psoriasis, dermatitis atopik, dermatitis kontak, dermatitis seboroik, neurodermatitis sirkumskripta, dermatitis numularis, dermatitis statis, dermatitis venenata, dermatitis intertriginosa, dan dermatitis solaris (fotodermatitis). (4,10)
Pada dermatitis atopik yang penyebabnya belum diketahui, kortikosteroid dipakai dengan harapan agar remisi lebih cepat terjadi.(11) Dermatosis yang kurang responsif ialah lupus erimatousus diskoid, psoriasis di telapak tangan dan kaki, nekrobiosis lipiodika diabetikorum, vitiligo, granuloma anulare, sarkoidosis, liken planus, pemfigoid, eksantema fikstum.(4)
Pada umumnya dipilih kortikosteroid topikal yang sesuai, aman, efek, samping sedikit dan harga murah ; disamping itu ada beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan, yaitu jenis penyakit kulit, jenis vehikulum, kondisi penyakit, yaitu stadium penyakit, luas / tidaknya lesi, dalam / dangkalnya lesi, dan lokalisasi lesi. Perlu juga dipertimbangkan umur penderita.(4,10)
Pada umumnya dianjurkan pemakaian salep 2-3 kali per hari sampai penyakit tersebut sembuh. Perlu dipertimbangkan adanya gejala takifilaksis. Takifilaksis adalah menurunnya respons kulit terhadap glukokortikoid karena pemberian obat yang berulang-ulang ; berupa toleransi akut yang berarti efek vasokontriksinya akan menghilang, setelah diistirahatkan beberapa hari efek vasokontriksi akan timbul kembali dan akan menghilang lagi bila pengolesan obat tetap dilanjutkan.(4)
Ada beberapa cara pemakaian dari kortikosteroid topikal, yakni : (4,5,11)
1. Pemakaian kortikosteroid topikal poten tidak dibenarkan pada bayi dan anak.
2. Pemakaian kortikosteroid poten orang dewasa hanya 40 gram per minggu, sebaiknya jangan lebih lama dari 2 minggu. Bila lesi sudah membaik, pilihlah salah satu dari golongan sedang dan bila perlu diteruskan dengan hidrokortison asetat 1%.
3. Jangan menyangka bahwa kortikosteroid topikal adalah obat mujarab (panacea) untuk semua dermatosis. Apabila diagnosis suatu dermatosis tidak jelas, jangan pakai kortikosteroid poten karena hal ini dapat mengaburkan ruam khas suatu dermatosis. Tinea dan scabies incognito adalah tinea dan scabies dengan gambaran klinik tidak khas disebabkan pemakaian kortikosteroid.
Kortikosteroid topikal tidak seharusnya dipakai sewaktu hamil kecuali dinyatakan perlu atau sesuai oleh dokter untuk wanita yang hamil. Percobaan pada hewan menunjukkan penggunaan kortikosteroid pada kulit hewan hamil akan menyebabkan abnormalitas pada pertumbuhan fetus. Percobaan pada hewan tidak ada kaitan dengan efek pada manusia, tetapi mungkin ada sedikit resiko apabila steroid yang mencukupi di absorbsi di kulit memasuki aliran darah wanita hamil. Oleh karena itu, penggunaan kortikosteroid topikal pada waktu hamil harus dihindari kecuali mendapat nasehat dari dokter untuk menggunakannya. Begitu juga pada waktu menyusui, penggunaan kortikosteroid topikal harus dihindari dan diperhatikan.(1)
Kortikosteroid juga hati-hati digunakan pada anak-anak. Anak-anak juga

VI. Efek Samping
Efek samping dapat terjadi apabila : (4,8,9,10,11,12)
1. Penggunaan kortikosteroid topikal yang lama dan berlebihan.
2. Penggunaan kortikosteroid topikal dengan potensi kuat atau sangat kuat atau penggunaan sangat oklusif.
Efek samping yang tidak diinginkan adalah berhubungan dengan sifat potensiasinya, tetapi belum dibuktikan kemungkinan efek samping yang terpisah dari potensi, kecuali mungkin merujuk kepada supresi dari adrenokortikal sistemik. Dengan ini efek samping hanya bisa dielakkan sama ada dengan bergantung pada steroid yang lebih lemah atau mengetahui dengan pasti tentang cara penggunaan, kapan, dan dimana harus digunakan jika menggunakan yang lebih paten.(13)
Secara umum efek samping dari kortikosteroid topikal termasuk atrofi, striae atrofise, telangiektasis, purpura, dermatosis akneformis, hipertrikosis setempat, hipopigmentasi, dermatitis peroral.(4,8,9,10,11,12)
Beberapa penulis membagi efek samping kortikosteroid kepada beberapa tingkat yaitu : (11,12,13,15)
• Efek Epidermal
Ini termasuk :
1. Penipisan epidermal yang disertai dengan peningkatan aktivitas kinetik dermal, suatu penurunan ketebalan rata-rata lapisan keratosit, dengan pendataran dari konvulsi dermo-epidermal. Efek ini bisa dicegah dengan penggunaan tretinoin topikal secara konkomitan.
2. Inhibisi dari melanosit, suatu keadaan seperti vitiligo, telah ditemukan. Komplikasi ini muncul pada keadaan oklusi steroid atau injeksi steroid interakutan.
o Efek Dermal
Terjadi penurunan sintesis kolagen dan pengurangan pada substansi dasar. Ini menyebabkan terbentuknya striae dan keadaan vaskulator dermal yang lemah akan menyebabkan mudah ruptur jika terjadi trauma atau terpotong. Pendarahan intradermal yang terjadi akan menyebar dengan cepat untuk menghasilkan suatu blot hemorrhage. Ini nantinya akan terserap dan membentuk jaringan parut stelata, yang terlihat seperti usia kulit prematur.
• Efek Vaskular
Efek ini termasuk :
1. Vasodilatasi yang terfiksasi. Kortikosteroid pada awalnya menyebabkan vasokontriksi pada pembuluh darah yang kecil di superfisial.
2. Fenomena rebound. Vasokontriksi yang lama akan menyebabkan pembuluh darah yang kecil mengalami dilatasi berlebihan, yang bisa mengakibatkan edema, inflamasi lanjut, dan kadang-kadang pustulasi.

VII. Kesimpulan
Kortikosteroid topikal adalah obat yang digunakan di kulit pada tempat tertentu terutama pada beberapa penyakit dermatosis tertentu.
Semua hormon steroid sama-sama mempunyai rumus bangun siklopentanoperhidrofenantren 17-karbon dengan 4 buah cincin, yang diberi label A – D

_________________________
* Diambil dari Kepustakaan 16
Berdasarkan potensi klinisnya dibedakan ke dalam beberapa golongan yaitu super poten, potensi tinggi, potensi medium, dan potensi lemah. Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein yang mana terjadi induksi sintesis protein yang merupakan perantara efek fisiologis steroid. Efek katabolik dari kortikosteroid bisa dilihat pada kulit sebagai gambaran dasar dan sepanjang penyembuhan luka serta mengurangi akses dari sejumlah limfosit ke daerah inflamasi yaitu di daerah yang menghasilkan vasokontriksi.
Efek klinis dari kortikosteroid topikal berhubungan dengan empat hal yaitu :
vasokontriksi, efek anti-proliferasi, immunosupresan, dan efek anti-inflamasi. Efek samping dapat terjadi apabila penggunaan kortikosteroid topikal yang lama dan berlebihan serta pada potensi kuat atau sangat kuat atau penggunaan sangat oklusif. Dapat dibagi beberapa tingkat yaitu efek epidermal, dermal, dan vaskular. Efek samping lokal yang terjadi meliputi atrofi, telangiektasis, striae atrofise, purpura, dermatosis acneformis, hipertrikosis setempat, hipopigmentasi, dan dermatitis perioral.

DAFTAR PUSTAKA

1. Lewis V. Topical Corticosteroid, All NetDoctor. [serial online] 2007 Mei [cited 2008 March 3]. [screen 1 – 5]. Available from URL : http://www.netdoctor.co.uk/index.shtml.
2. Suherman S.K. Adenokortikotropin, Adrenokortikosteroid, Analog – Sintetik dan Antagonisnya, Ganiswara S.G, ed. In : Farmakologi Dan Terapi. Edisi 4. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 1995. p. 482 - 8.
3. Trevor J.A, Katzung B.G, Master S.B. A Lange Medical Book Katzung and Trevor’s Pharmacology Examination and Board Review. 6th Edition. New York : McGraw-Hill ; 2002. p. 343 - 6.
4. Djuanda A. Pengobatan Dengan Kortikosteroid Sistemik Dalam Bidang Dermato-Venerologi, Hamzah M. Dermato – Terapi. Djuanda A, eds. In : Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin, Edisi 4. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2005. p. 337 - 47.
5. Maddin S, Ho V.C. Dermatologic Therapy. Moschella S.L, Hurley H.J, eds. In : Dermatology, 3rd Edition. Philadelphia : W.B. Saunders Company ; 1992. p. 2187 - 94.
6. Mycek M.J, eds. Lippincott’s Illustrated Review : Pharmacology. Philadelphia : A Wolters Kluwer Company ; 2000. p. 263 - 77.
7. Granner D.K, Hormon korteks Adrenal. Murray R.K, eds. In : Biokimia Harper, Edisi 25. Jakarta : EGC ; 2003. p. 547 - 9.
8. Valencia I.C, Kerdel F.A. Topical Glucocorticoids, Freedberg I.M, eds. In : Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine, 6th Edition. New York : McGraw – Hill ; 2003. p. 2324 – 7.
9. Nesbitt Jr.L.T. Glucocorticosteroids. Bolognia J.L, eds. In : Dermatology, Vol. 2. London : Mosby ; 2003. p. 1979 – 83.
10. Wolverton S.E. Cortocosteroid And The Integument. Lin A.N, Paget S.A, eds. In : Principles Of Corticosteroid Therapy. London : A Member of the Hodder Headline Group ; 2002. p. 166 – 71.
11. Darwin R. Dasar - Dasar Pengobatan Penyakit Kulit. Harahap M, ed. In : Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta : Hipokrates ; 2000. p. 311 – 7.
12. Robertson D.B, Mailbach H.I. Farmakologi Dermatologik. Katzung B.G, ed. In : Farmakologi Dasar Dan Klinik, Edisi 4. Jakarta : EGC ; 1998. p. 978 – 81.
13. Griffiths W.A.D, Wilkinson J.D. Topical Therapy. Champion R.H, eds. In : Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology, Vol 4. 6th Edition. London : Blackwell Science ; 1998. p. 3519 – 52.
14. Federman D.G, Froelich C.W, Kirsner R.S. Clinical Pharmacology, Topical Psoriasis Therapy. American Family Physician Journal. [serial online] 1999 February 15. [cited 2008 March 3]. [screen 1 – 8]. Available from URL : http://www.aafp.org/990215ap/contents.html.
15. Pramarini A. Potensi Kortikosteroid Topikal. [serial online] 2007 Juli 19. [cited 2008 March 3]. [screen 1 – 3]. Available from URL : http://as3pram.files.wordpress.com/2007/07/potensi-kortikosteroid-topikal.pdf.
16. Dermnet NZ. Topical Steroids. [serial online] 2008 January 9. [cited 2008 March 4]. [screen 1- 4].