Demam Tifoid

Demam Tifoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari satu minggu, gangguan pada saluran pencernaan dan gangguan kesadaran.

Etiologi
Salmonella typhosa, basil gram nrgatif, bergerak dengan rambut getar, tidak berspora. Mempunyai sekurang-kurangnya 3 macam antigen yaiut antigen 0(somatic, terdiri dari zat kompleks lipopolisakarida) antigen H (flagella) ndan antigen Vi. Dalam serum penderita terdapat zat anti (agglutinin) terhadap ketiga macam antigen tersebut.

Epidemologi
Di Indonesia terdapat dalam keadaan endemic. Penderita anak yang ditemukan biasanya berumur diatas satu tahun.


Patogenesis
Infeksi terjaadi pada saluran pencernaan. Basil diserap dalam usus halus. Melalui pembuluh limfe halus masyk ke dalam peredaran darah sampai di organ-organ terutama hati dan limpa sehingga organ tersebut akan membesar disertai nyeri pada perabaan. Kemudian basil masuk kembali ke dalam darah (bakteremia) dan menyebar ke seluruh tubuh terutama ke dalam kelenjar limfoid usus halus, menimbulkan tukak beerbentuk lonjong pada pada mukosa diatas Peyeri. Tukak tersebut dapat menyebabkan perdarahan dan perforasi usus. Gejala demam disebabkan oleh endotoksin sedangkan gejala pada saluran pencernaan disebabkan oleh kelainan pada usus.

Gejala Klinis
Gejala klinis demam tifoid pada anak biasanya lebih ringan jika dibandingkan dengan penderita dewasa. Masa tunas rata-rata 10 – 20 hari. Yang tersingkat 4 harijika infeksi terjadi melalui makanan, sedangkan yang terlama sampai 30 hari jika infeksi melalui minuman. Selama masa inkubasi mungkin ditemukan gejala prodromal, yaitu perasaan tdak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat.
Kemudian menyusul gejala klinis yang biasa ditemukan, yaitu:
1. Demam
Pada kasus-kasus yang khas, demam berlangsung tiga minggu. Bersifat febris remiten dan suhu tidak terlalu tinggi. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, biaasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam minggu kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam. Dalam minggun ketiga suhu badan berangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga.
2. Gangguan pada saluran pencernaan
Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap. Bibir kering dan pecah-pecah (ragaaden/. Lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue), ujung dan tepinya kemerahan, jarang disertai tremor. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan perut kembung (meteorismus). Hati dan limpa membesar disertai nyeri pada saat perabaan. Biasanya didapatkan konstipasi, akan tetapi mungkin pula normal bahkan dapat terjadi diare.
3. Gangguan kesaadaran
Umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak berapa dalam, yaitu apatis sampai somnolen. Jarang terjadi sopor, koma atau gelisah.
Disamping gejala0gejala yang biasa ditemukan tersebut, mungkin pula ditemukan gejala lain. Pada punggung dan anggota gerak dapat ditemukan roseola, yaitu bintik-bintik kemerahan karena emboli basil dalam kapiler kulit. Biasanya ditemukan dalam minggu pertama ddemam. Kadang-kadang ditenukan bradikardia pada anak besar dan mungkin pula ditemukan epistaksis

Komplikasi
Dapat terjadi pada:
1. Usu halus
Umumnya jarang terjadi, akan tetapi sering fatal, yaitu:
a. Perdarahan usus. Bila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja dengan benzidin. Bila perdarahan banyak terjadi melena dan bila berat dapat disertai perasaan nyeri perut dengan tanda-tanda renjatan.
b. Perforasi usus. Timbul biasanya pada minggu ketiga atau setelah itu dan terjadi pada bagian distal ileum. Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanya dapat ditemukan bila terdapat udara di rongga peritoneum, yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara diantara hati dan diafragma pada foto rontgen abdomen yang dibuat dalam keadaan tegak.
c. Peritonitis. Biasanya menyertai perforasi tetapi dapat terjadi tanpa perforasi usus. Ditemukan gejala abdomen akut yaitu nyeri perut yang hebat, dinding abdomen tegang (defense musculair) dan nyeri pada tekanan.
2. Komplikasi di luar usus
Terjadi karena lokalisasi peradangan akibat sepsis (bakteremia) yaitu meningitis, kolesistis, ensefalopati dan lain-lain. Terjadi karena infeksi sekunder, yaitu bronkopneumonia.
Dehidrasi dan asidosis dapat timbul akibat masukan makanan yang kurang dan perspirasi akibat suhu tubuh yang tinggi.
G. Diagnosis kerja
Dari anamnesis dan pemeriksaan jasmani dapat dibuat diagnosis ‘observasi tifus abdominalis’.
Untuk memastikan diagnosis perlu dikerjakan pemeriksaan laboratorium sebagai beerikut:
1. Pemeriksaan yang berguna untuk menyokong diagnosis
a. Pemeriksaan darah tepi.
Terdapat gambaran leucopenia, limfositosis relative dan aneosinofilia pada permulaan sakit. Mungkin terdapat anemia dan trombositopenia ringan. Pemeriksaan darah tepi ini sederhana, mudah dikerjakan di laboratorium yang sederhana akan tetapi berguna untuk membantu untuk mendiagnossis lebih cepat.
b. Pemeriksaan sumsung tulang.
Dapat digunakan untuk menyokong diagnosis. Pemeriksaan ini tidak termasuk pemeriksaan rutin yang sederhana. Terdapat gambaran sumsum tulang berupa hiperaktif RES dengan adabya sel makrofag sedangkan system eritropoesis, granulopoesis, dan trombopoesis berkurang.
2. Pemeriksaan laboratorium untuk membuat diagnosis.
3. Biakan empedu untuk menemukan Salmonella typhosa dan pemeriksaan Widal ialah pemeriksaan yang dapat dipakai untuk membuat diagnosis tifus abdominalis yang pasti. Kedua pemeriksaan tersebut perlu dilakukan pada waktu masuk dan setiap minggu berikutnya.
a. Biakan empedu
Basil Salmonella typhosa dapat ditemukan dalam darah penderita biasanya dalam minggu pertama sakit. Selanjutnya lebih sering ditemukan dalam urin dan fases dan mungkin akan tetap positif untuk waktu yang lama. Oleh karena itu pemeriksaan yang positif dari contoh darah digunakan untuk menegakkan diagnosis, sedangkan pemeriksaan negative dari contoh urin dan fases 2 kali berturt-turut digunakan untuk menentukan bahwa penderita telah benar-benar sembuh dan tidak menjadi pembawa kuman(karier).
b. Pemeriksaan Widal
Dasar pemikiran ialah reaksi aglutinasi yang terjadi bila serum penderita dicampur dengan suspense antigen Salmonella typhosa. Pemeriksaan yang positif ialah bila terjadi reaksi aglutinasi. Dengan jalan mengencerkan serum, maka kadar zat anti dapat ditentukan, yaitu pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan reaksi aglutinasi. Untuk menegakkan diagnosis yamg perlu diperlukan ialah titer zat anti tehadap antigen O. titer yang bernilai 1/200 atau lebih dan atau menunjukkan kenaikan yang progresif diperlukan untuk membuat diagnosis. Titer tersebut mencapai puncaknya bersamaan dengan penyembuhan penderita. Titer terhadap antigen H tidak diperlukan uyntuk diagnosis karena dapat tetap tinggi setelah mendapat imunisasi atau penderita telah lama sembuh. Tidak selalu pemeriksaan widal positif walaupun penderita sungguh-sungguh menderita tifus abdominalis sebagaimana terbukti pada autopsy setela penderita meninggal dunia.

Sebaliknya titer dapat positif karena keaadaan sebagai berikut:
1. Titer O dan H tinggi karena terdapatnya agglutinin normal karena infeksi basil Coli pathogen dalam usus.
2. Pada neonates, zat anti tersebut diperoleh dari ibunya melalui tali pusat.
3. Terdapat infeksi silang dengan Rickettsia (Weil Felix).
4. Akibat imunisasi secara alamiah karena masuknya basil peroral atau pada keadaan infeksi subklinis.
H. Diagnosis Banding
Bila tedapat demam yang lebih dari satu minggu sedangkan penyakit yang dapat menerangkan penyebab demam tersebut belum jelas, perlulah dipertimbangkan pula selain tifus abdominalis, penyaki-penyakit sebagai berikut: paratifoid A, B dan C, influenza, malaria, tuberculosis, dengue, pneumonia lobaris dan lain-lain.

I. Pengobatan
Penderita yang dirawat dengan diagnosis observasi tifus abdominalis harus dianggap dan dipelakukan langsung sebagai penderita tifus abdominalis dan diberikan pengobatan sebagai berikut:
1. Isolasi penderita dan disinfeksi pakaian dan ekskreta
2. Perawatan yang baik untuk mencegah komplikasi, mengingat sakit yang lama, lemah, anoreksia dan lain-lain.
3. Istirahat selama demam sampaidengan 2 minggu normal kembali yaitu istirahat mutlak, berbaring terus di tempat tidur. Seminggu kemudian boleh duduk dan selanjutnya boleh duduk dan berjalan.
4. Diet. Makanan harus mengandung cukup cairan, kalori dan tinggi protein. Bahan makanan tidak boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas. Susu 2 kali satu gelas sehari perlu diberikan. Jenis makanan untuk penderita dengan kesadaran menurun ialah makanan cair yang dapat diberikan melalui pipa lambung. Bila anak sadar dan nafsu makan baik, maka anak dapat diberikan makanan lunak.
5. Obat pilihan adalah kloramfenikol, kecuali bila penderita tidak serasi dapat diberikan obat lain misalnya ampisilin, kotrimoksasol, dan lain-lain. Dianjurkan pemberian kloramfenikol dengan dosis yang tinggi, yaitu 100 mg/kgbb/haari, diberikan 4 kali sehari peroral atau intramuskulus atau intravena bila diperlukan.
Pemberian kloramfenikol dosis tinggi tersebut memberikan manfaat yaitu waktu perawatan dipersingkat dan relaps tidak terjadi. Akan tetapi mungkin pembentukan zat anti kurang, oleh karena basil terlalu cepat dimusnahkan. Penderita yang pulang perlu diberikan suntikan vaksin Tipa.
6. Bila terdapat komplikasi harus diberikan terapi yang sesuai. Misalnya pemberian cairan intavena untuk penderita dengan dehidrasi dan asidosis. Bila terdapat bronkopneumonia harus ditambahkan penislin dan lain-lain.
J. Prognosis
Umumnya prognosis tifus abdominalis pada anak baik asal penderita cepat berobat. Mortalitas pada penderita yang dirawat ialah 6%. Prognosis menjadi kurang baik atau buruk bila terdapat gejala klinis yang berat seperti:
1. Panas tinggi(hiperpirekssia) atau febris kontinua.
2. Kesadaran menurun sekali yaiut spoor, koma atau delirium.
3. Terdapat komplikasi yang berat misalnya dehidrasi atau asidosis, peritonitis, bronkopneumonia dan lain-lain.
4. Keadaan gizi penderita buruk (malnutrisi energi protein).