Reccurent Aphthous Stomatitis (RAS)

PENDAHULUAN

Recurrent aphthous stomatitis (RAS) adalah lesi mukosa rongga mulut yang paling sering terjadi. RAS merupakan keadaan patologik yang ditandai dengan ulser yang berulang, sakit, kecil, ulser bulat atau oval, dikelilingi oleh pinggiran yang eritematus dengan dasar kuning keabu-abuan. Frekuensi RAS terjadi hingga 25% pada populasi umum dan 50 % berulang dalam 3 bulan. RAS merupakan kondisi idiopatik pada sebagian besar penderita. Kemungkinan disebabkan faktor trauma dan stres. Faktor lain yang berhubungan yaitu penyakit sistemik, defisiensi nutrisi, alergi makanan, predisposisi genetik, gangguan immunologi, terapi pengobatan dan infeksi HIV. Walaupun RAS dapat disebabkan akibat penyakit sistemik seperti penyakit Celiac atau muncul bersamaan dengan syndrom Behcet’s, sebagian besar kasus tidak ada bagian tubuh lain yang terkena dan pasien tetap fit dan sehat. Semenjak etiologi tidak diketahui, diagnosa didapat dari sejarah keluarga dan pemeriksaan klinis, serta tidak ada prosedur laboratorium untuk menunjang diagnosa. Multivitamin herbal, pasta adesif, antiseptik lokal, antibiotik lokal, obat anti-inflamasi non-steroid topikal, kortikosteroid topikal serta ditambah imunomodulator, imunosuppresan dan kortikosteroid topikal dan sistemik merupakan perawatan yang diberikan pada penderita RAS. Sebagian besar tujuan pengobatan jangka pendek adalah untuk mengurangi rasa sakit, durasi ulser dan mengembalikan fungsi normal mulut. Beberapa perawatan telah dilakukan untuk mencapai tujuan pengobatan jangka panjang seperti pengurangan frekuensi dan keparahan RAS serta pengurangan biaya. Refarat ini akan menjelaskan keberhasilan perawatan RAS dengan vitamin B12.(1)


TINJAUAN PUSTAKA

1. Recurrent Aphthous Stomatitis (RAS)
Recurrent aphthous stomatitis (RAS) adalah lesi mukosa rongga mulut yang paling sering terjadi, ditandai dengan ulser yang timbul berulang di mukosa mulut pasien dengan tanpa adanya gejala dari penyakit lain.(2) Berdasarkan manifestasi klinis terdapat tiga kategori RAS :
1) Minor RAS (MiRAS), terjadi lebih dari 80% dari semua kasus RAS yang ditandai oleh ulser bulat atau oval, dangkal dengan diameter < 10 mm dan dikelilingi oleh pinggiran yang eritematus. MiRAS biasanya mengenai daerah-daerah non-keratin seperti mukosa labial, mukosa bukal dan dasar mulut, tetapi tidak mengenai daerah keratin seperti gingiva, palatum atau dorsum lidah. Sebagian besar terjadi pada masa anak-anak. Lesi berulang dengan frekuensi yang bermacam-macam, dalam beberapa waktu 1-5 ulser bisa muncul dan sembuh dalam waktu 10-14 hari tanpa meninggalkan bekas.(3,4)

2) Major RAS (MaRAS), biasa juga disebut periadenitis mucosa necrotica recurrens yang diderita oleh kira-kira 10% penderita RAS. Bentuk lesi serupa dengan minor RAS, tetapi ulser berdiameter > 10 mm, tunggal atau jamak dengan menimbulkan rasa sakit. Demam, disfagia dan malaise terkadang muncul pada awal munculnya penyakit. Sering terdapat pada bibir, palatum molle dan dapat terjadi pada bagian mana saja dari mukosa mulut. Ulser berlangsung selama 6 minggu atau lebih dan sembuh dengan meninggalkan jaringan parut.(3,5)

3) Herpetiform RAS (HuRAS), terdapat hanya 5-10% dari semua kasus RAS. Nama ini digunakan karena mirip dengan lesi intraoral pada infeksi virus herpes simplex primer (HSV), tetapi HSV tidak mempunyai peran etiologi pada HuRAS atau dalam setiap bentuk ulser RAS lainnya. Bentuk lesi ini ditandai dengan ulser-ulser kecil, berbentuk bulat, sakit, penyebarannya luas dan dapat menyebar di rongga mulut. 100 ulser kecil bisa muncul pada satu waktu, dengan diameter 1-3 mm, bila pecah bersatu ukuran lesi menjadi lebih besar. Ulser akan sembuh dalam waktu 10-14 hari tanpa meninggalkan bekas.(3,5,6)

Faktor Penyebab RAS (5,7)
• Faktor herediter, misalnya kesamaan yang tinggi pada anak kembar, dan pada anak-anak yang kedua orangtuanya menderita RAS
• Hematologik defisiensi terutama zat besi, folat, vitamin B12
• Alergi terhadap makanan seperti susu, keju, gandum dan terigu
• Gangguan hormonal (seperti sebelum atau sesudah menstruasi). Terbentuknya RAS ini pada fase luteal dari siklus haid pada beberapa penderita wanita
• Abnormalitas immunologis atau hipersensitif terhadap organisme oral seperti
Streptococcus sanguis
• Trauma lokal
• Stress psikologis
• Pada penderita yang sering merokok juga bisa menjadi penyebab dari RAS. Pembentukan ulser pada perokok yang dahulunya bebas simtom, ketika kebiasaan merokok dihentikan

Manifestasi Klinis
Lesi pada mukosa oral didahului dengan timbulnya gejala seperti terbakar (prodormal burning) pada 2-48 jam sebelum ulser muncul. Selama periode initial akan terbentuk daerah kemerahan pada area lokasi. Setelah beberapa jam, timbul papul, ulserasi, dan berkembang menjadi lebih besar setelah 48-72 jam.
Lesi bulat, simetris, dan dangkal, tetapi tidak tampak jaringan yang sobek dari vesikel yang pecah. Mukosa bukal dan labial merupakan tempat yang paling sering terdapat ulser. Namun ulser juga dapat terjadi pada palatum dan gingiva.(5)

Terapi
Perawatan RAS biasanya berupa perawatan suportif. Tujuan utama dari perawatan ini adalah untuk mengurangi rasa sakit dan mempercepat penyembuhan. Obat-obat yang biasa digunakan adalah kortikosteroid topikal, analgesik, dan antimikroba. Untuk kasus ringan dapat diaplikasikan obat topikal seperti orabase. Sebagai pereda rasa sakit dapat diberikan topikal anestesi.
Kasus berat dapat diaplikasikan preparat kortikosteroid topikal, seperti triamcinolon atau fluorometholon (2-3 kali sehari setelah makan dan menjelang tidur). Tetrasiklin obat kumur dan gel dapat mempersingkat waktu penyembuhan ulser. Pada pasien ulser major atau multiple ulser minor yang parah yang tidak responsif terhadap terapi topikal, diberikan terapi sistemik.(5)
Untuk menghindari terjadinya RAS, diantaranya dengan menjaga kebersihan rongga mulut serta mengkonsumsi nutrisi yang cukup, terutama pada makanan yang mengandung vitamin B12 dan zat besi. Selain itu, dianjurkan juga untuk menghindari stres.(7)

2. Vitamin B12
Vitamin B12 (kobalamin) adalah vitamin larut air yang sangat penting. Berbeda dengan vitamin larut air lainnya tidak cepat dikeluarkan dalam urin, tetapi dikumpulkan dan disimpan dalam hati, ginjal dan beberapa jaringan tubuh lainnya. Kekurangan vitamin B12 tidak saja terjadi karena asupannya yang kurang. Asupan vitamin lain berlebihan pun dapat mengakibatkan defisiensi B12. Misalnya, karena berlebihan mengkonsumsi vitamin C.(8,9)
Banyak sekali fungsi kobalamin dalam tubuh. Vitamin ini dikenal sebagai penjaga nafsu makan dan mencegah terjadinya anemia (kurang darah) dengan membentuk sel darah merah. Karena peranannya dalam pembentukan sel, defisiensi kobalamin bisa mengganggu pembentukan sel darah merah, sehingga menimbulkan berkurangnya jumlah sel darah merah. Akibatnya, terjadi anemia. Gejalanya meliputi kelelahan, kehilangan nafsu makan, diare, dan murung.(8,9)
Defisiensi berat vitamin B12 potensial menyebabkan bentuk anemia fatal yang disebut Pernicious anemia. Vitamin B12 hanya dibutuhkan dalam jumlah sedikit, timbulnya gejala defisiensi berat itu perlu waktu lima tahun atau lebih. Ketika gejalanya muncul ke permukaan, biasanya pada usia pertengahan, defisiensi itu lebih karena penyakit pencernaan atau gangguan penyerapan daripada karena menu yang miskin B12, kecuali bagi yang vegetarian berat.(8,9)
Vitamin B12 berfungsi sebagai pendonor metil dan bekerja sebagai asam folat untuk sintesa DNA dan sel darah merah serta mencegah kerusakan sistem saraf dengan membantu pembentukan mielin pada urat saraf.(8,9)
Karena berperan dalam melindungi fungsi saraf, defisiensi kobalamin bisa menimbulkan pembentukan sel saraf terganggu, dan mengakibatkan kerusakan sistem saraf. Gejalanya, kehilangan daya ingat dan orientasi, gampang bingung, delusi (berkhayal), kelelahan, kehilangan keseimbangan, refleks menurun, mati rasa, geli di tangan dan kaki, serta pendengaran terganggu.
Sumber utama kobalamin antara lain daging beserta produk olahannya, ginjal, hati, kerang, ketam, kepiting, ikan (salmon, tuna), berbagai makanan laut (seafood) lain, unggas, dan telur. Termasuk susu dan produk olahannya.
Sumber lainnya adalah miso (produk fermentasi kedelai, semacam tauco) dan tempe (terutama yang dibuat secara tradisional). Pada tempe buatan pabrik tidak ditemukan kobalamin. Bagi kaum vegetarian yang akan meningkatkan jumlah vitamin B12, dapat makan sereal ataupun susu kedelai yang diperkaya dengan vitamin dan mineral.(9)

3. Perawatan RAS dengan Vitamin B12
Berdasarkan penelitian dari Ilia Volkov, Inna Rudoy, Roni Peleg dan Yan Press, diperoleh hasil bahwa vitamin B12 dapat digunakan untuk perawatan RAS. Pada penelitian ini, 15 pasien penderita RAS dirawat dengan vitamin B12 selama 4 tahun. Pasien ditanya apakah ulser berulang. Sebelum dilakukan terapi vitamin B12 telah dilakukan penilaian terhadap jumlah darah dan vitamin B12 plasma serta asam folat dapat diperkirakan. Digunakan satu dari dua terapi yang dianjurkan yaitu:
(1) Injeksi vitamin B12 IM (1000 mcg per minggu untuk bulan pertama dan kemudian 1000 mcg per bulan) untuk pasien dengan level serum vitamin B12 dibawah 100 pg/ml, pasien dengan neuropathy peripheral atau anemia makrocytik, dan pasien berasal dari golongan sosioekonomi bawah.
(2) Tablet vitamin B12 sublingual (1000 mcg) per hari.
Tidak ada perawatan lain yang diberikan untuk penderita RAS selama perawatan dan pada waktu follow-up. Periode follow-up mulai dari 3 bulan sampai 4 tahun.
Hasil dari penelitian tersebut :
Sembilan pasien (60%) adalah laki-laki. Usia rata-rata umur 15-86 tahun. Populasi pasien berasal dari etnik heterogen yaitu 8 bangsa Yahudi dan 7 suku Badui.
Sebelas dari 15 pasien (73%) dirawat dengan injeksi IM, dalam banyak kasus dihubungkan dengan pertimbangan sosial ekonomi. Hasil dari perawatan dilihat pada tabel 1 dan gambar 4. Sebelas pasien dilaporkan sembuh cepat dari RAS selama perawatan dan empat dilaporkan terjadi pengurangan frekuensi dan keparahan RAS. Dua dari empat pasien tidak melaporkan kesembuhan perawatan dengan vitamin B12 sublingual. Dua pasien lainnya yang dirawat dengan vitamin B12 IM, mempunyai periode waktu sembuh lama (lebih dari 2 bulan). Apabila dua pasien ini mendapat injeksi IM maka ulser tersebut akan hilang sepenuhnya.(1)

KESIMPULAN

 Recurrent aphthous stomatitis (RAS) adalah lesi mukosa rongga mulut yang paling sering terjadi, ditandai dengan ulser yang timbul berulang di mukosa mulut pasien dengan tanpa adanya gejala dari penyakit lain. Secara klinis kondisi RAS dibagi menjadi 3 tipe yaitu minor, major dan herpetiform.
 Berdasarkan penelitian, perawatan dengan vitamin B12 dapat efektif untuk pasien-pasien yang menderita RAS, tanpa melihat level serum vitamin B12.
 Untuk menghindari terjadinya RAS, diantaranya dengan menjaga kebersihan rongga mulut serta mengkonsumsi nutrisi yang cukup, terutama pada makanan yang mengandung vitamin B12 dan zat besi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilia Volkov, Inna Rudoy, Roni Peleg, and Yan Press. Successful treatment of recurrent aphthous stomatitis of any origin with vitamin B12 (irrespective of its blood level): [internet]. Available from: http://www.ispub.com
2. Recurrent Aphthous Stomatitis: [internet]. Available from: http://www.healthmantra.com
3. Recurrent Aphthous Ulceration: [internet]. Available from: http://www.google.com
4. Ginat W Mirowski. Aphthous Stomatitis: [internet]. Available from: http://www.emedicine.com
5. Stomatitis Aphtosa Rekuren: [internet]. Available from: http://www.excellent.telkom.com
6. Crispian Scully. Meir Gorsky, and Francina Lozada-Nur. The diagnosis and management of recurrent aphthous stomatitis: [internet]. Available from: http://www.jada.ada.org/
7. Stomatitis Aphtosa: [internet]. Available from: http://www.fkuii.org/
8. Hans R. Larsen. Vitamin B12: [internet]. Available from: http://www.yourhealthbase.com/
9. Kekurangan vitamin B12 hambat pertumbuhan: [internet]. Available from: http://www.listbot.com

DAFTAR ISTILAH

Abnormalitas : kualitas atau kenyataan tidak normal.
Alergi : keadaan hipersensitif yang didapat karena terpapar terhadap suatu alergen tertentu dan pada waktu dipaparkan kembali memperlihatkan peningkatan kemampuan bereaksi.
Anemia makrocytik : nama yang dipakai suatu golongan anemia yang tidandai dengan sel darah merah lebih besar dari normal, tidak ada daerah pucat sentral yang biasanya ada dan volume eritrosit rata-rata serta hemoglobin eritrosit rata-rata lebih besar.
Disfagia : kesukaran untuk menelan.
Eritematus : ditandai oleh eritema.
Herediter : ditularkan secara genetik dari induk kepada keturunannya.
Hematologik : ilmu yang mempelajari mengenai morfologi darah dan jaringan pembentuk darah.
Hipersensitif : memiliki kemampuan umum atau khusus bereaksi dengan tanda dan gejala karakteristik terhadap pemberian atau sentuhan dengan bahan tertentu (alergen) dalam jumlah tak berbahaya bagi individu normal.
Idiopatik : keadaan patologik yang timbul spontan bukan karena traumatik atau simpatis.
Imunologi : cabang ilmu biologis yang berkaitan dengan respon organisme terhadap pantangan antigenik, pengenalan diri sendiri dari bukan dirinya serta semua aspek biologis (in vivo, serologis, in vitro dan kimia fisika dari fenomena imun).
Malaise : perasaan tak menentu pada tubuh yang tidak nyaman.
Patologik : sifat esensial penyakit khususnya perubahan struktural serta fungsional pada jaringan dan organ tubuh yang menyebabkan atau disebabkan penyakit.
Periadenitis : inflamasi jaringan sekitar kelenjar.
Prodromal : gejala yang mendahului suatu penyakit.
Suportif : meredakan gejala penyakit tapi tidak menyembuhkan
Sintesa : pembuatan senyawa kimia secara artificial dan penggabungan unsur-unsurnya.