Kanker Payudara Pada Wanita

Kanker payudara merupakan kanker yang sangat menakutkan kaum wanita, disamping kanker mulut rahim. Masalah etiologi yang belum diketahui, masalah usaha-usaha pencegahan yang sukar untuk dilaksanakan serta perjalanan penyakit yang sukar diduga dan apabila sudah dalam keadaan lanjut penderita akan masuk dalam era penderitaan nyeri dan disability yang menakutkan menjelang akhir dari suatu kehidupannya.
Kanker payudara secara klinik tidak selamanya teraba massa atau penebalan jaringan mamma. Kanker payudara bisa mirip dengan gejala infeksi seperti inflamasi kanker payudara atau iritasi pada puting susu(Paget disease).Kanker payudara dapat ditemukan massa didaerah aksiller. Beberapa kanker payudara berupa kista (intracystic papillary carcinoma) dan membutuhkan pemeriksaan klinik yang lebih saksama setelah aspirasi tumor.

Penyakit pagets dari puting susu (mammary paget’s) adalah suatu lesi eritematosa berbatas tegas disertai skuama yang menunjukkan adanya karsinoma saluran kelenjar lapisan dalam payudara. Dasar biasanya merupakan karsinoma duktal infiltrasi dan berdiferensiasi baik. Gejala awal yang sering adalah gatal atau rasa terbakar pada puting disertai erosi pada permukaan atau ulkus. Diagnosa ditegakkan dengan biopsi pada daerah erosi. Sering lesi didiagnosis dan ditangani sebagai dermatitis atau infeksi bakteri. Sir James Paget melaporkan 15 kasus ulkus puting susu kronik pada tahun 1874. Ia menemukan adanya warna muda terang pada permukaan ulkus yang terlihat seperti eksim kulit difus yang akut. Ia mengemukakan bahwa adanya iritasi kronik merupakan salah satu diagnosis keganasan pada wanita dengan 2 tahun menderita tumor payudara. Keadaan pada kasus yang jarang ini kemudian dinamakan paget’s disease. Kejadian Paget’s disease dilaporkan sekitar 1%-3% dari keganasan payudara. Gambaran klasik histologi ditemukan pada epidermis puting susu dan areola mamma. Asal sel ini masih kontroversi dan telah diajukan dua teori histogenesis yang mungkin yaitu teori epidermotropik dimana sel-sel dari duktus terminalis bermigrasi ke putting dan teori transformasi dimana sel epidermal putting berubah menjadi sel paget’s.

II. Insidens
Di Amerika serikat sekitar 1-4% dari penderita karsinoma mamma pada wanita merupakan pagets disease pada putting, areola,dan kulit sekitar, dan hampir 100% pagets disease mamma didasari oleh suatu karsinoma, termasuk in situ (sekitar 10 %) dan kanker infiltrasi (90%). Sedangkan di seluruh dunia frekuensi pagets disease mamma tidak jelas. Tidak dilaporkan adanya ras tertentu, dan terjadi khususnya pada wanita walaupun 1% pagets disease dapat mengenai laki-laki.Kisaran umur yang menderita pagets disease mamma berkisar 24-84 tahun dengan umur rata-rata 55 tahun.

III. Anatomi payudara
Menurut struktur dan perkembangannya mamma mempunyai hubungan yang erat dengan kulit, dan secara fungsional merupakan organ aksesoris dari sistem reproduksi oleh karena memproduksi ASI masa laktasi. Mamma menonjol 3-5 cm dari dinding ventral thorax, mempunyai diameter craniocaudal sebesar 10-12 cm, ukuran transversal sedikit lebih kecil. Biasanya mamma sinistra sedikit lebih besar dari yang dexter.Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut:
1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar:
- superior : iga II atau III
- inferior : iga VI atau VIIa.
- medial : pinggir sternum
- lateral : garis aksillaris anterior

2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya :
- superior : hampir sampai ke klavikula
- medial : garis tengah
- lateral : m. latissimus dorsi

Struktur payudara
Mamma terdiri dari kelenjar, jaringan lemak dan jaringan ikat, dibungkus oleh kulit. Kelenjar mamma atau parenkim epitel dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus, yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan bermuara pada puting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mamma. Payudara dibungkus oleh fasia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga.

Vaskularisasi payudara
1. Arteri
Payudara mendapatkan perdarahan dari :
a. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna. Cabang-cabang I, II,III dan IV dari a. mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum pada intercostal yang sesuai, menembus m. pektoralis mayor dan memberi perdarahan tepi medial glandula mamma.
b. Rami pektoralis a. thorakoakromialis
Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. Pembuluh darah ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor. Setelah menembus m. pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface)
c. A. Thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna)
Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor untuk mendarahi bagian lateral payudara.
d. A. thorakalis-dorsalis
Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. subskapularis. Arteri inimendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun artei ini tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat penting artinya karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan “the bloody angle”
2. Vena
Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena :
a. Cabang-cabang perforantes v. mammaria interna
Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada v. mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata,
b. Cabang-cabang v. aksillaris yang terdiri dari v. thorakoakromialis, v. thorakalis lateralis, dan v. thorakodorsalis.
c. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis.
Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis, kemudian bermuara pada v. azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru)

Sistem limfatik payudara
a. Pembuluh getah bening
1. Pembuluh getah bening aksilla :
Pembuluh getah bening aksilla ini mengalirkan getah bening dari daerah-daerah sekitar areolla mamma, kwadran lateral bawah dan kwadran lateral atas payudara
2. Pembuluh getah bening mammaria interna :
Saluran limfe ini mengalirkan getah bening dari bagian dalam dan medial payudara. Pembuluh ini berjalan di atas fasia pektoralis mayor, lalu jalan ke medial bersama-sama dengan system perforantes menembus m. interkostalis dan bermuara ke dalam kelenjar getah bening mammria interna. Dari kelenjar mammaria interna, getah bening mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna. Sebagian akan bermuara pada v. kava, sebagian akan bermuara ke duktus thorasikus (untuk sisi kiri) dan duktus limfatikus dekstra (untuk sisi kanan).
3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah payudara. Pembuluh ini berjalan bersama-sama vasa epigastrika superior, menembus fasia rektus dan masuk ke dalam m. rektus abdominis. Saluran ini bermuara ke dalam kelenjar getah bening ini juga menampung getah bening dari diafragma, ligamentum falsiforme dan bagian antero-superior hepar. Dari kelenjar ini, limfe mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna.
b. Kelenjar-kelenjar getah bening
Kelenjar getah bening aksilla
Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksilla:
1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna. Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m. pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksilla. Grup ini dibagi dalam dua kelompok :
a) kelompok superior yang terletak setinggi interkostal II-III
b) Kelompok inferior yang terletak setinggi interkostal IV-V-VI

2. Kelenjar getah bening scapula
Kelenjar getah bening terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorako-dorsalis, mulai dari percabangan v. aksillaris menjadi v. subskapularis, sampai ke tempat masuknya v. thorakodorsalis ke dalam m. latissimus dorsi.
3. Kelenjar getah bening sentral (Central nodes)
Kelenjar getah bening ini terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang beberapa diantaranya terletak sangat superficial, dibawah kulit dan fasia pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan belakang. Kelenjar getah bening ini adalah kelenjar yang relatif paling muda teraba dan merupakan kelenjar aksilla yang terbesar dan terbanyak jumlahnya.
4. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes}
Kelenjar getah bening ini terletak di antara m. pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami pektoralis v. thorako-akromialis, jumlah satu sampai empat.
5. Kelenjar getah bening v. aksillaris
Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksillaris bagian lateral, mulai dari white tendon m. latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v. aksillaris – v. thorakoakromialis.
6. Kelenjar getah bening subklavikula
Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksillaris, mulai dari sedikit medial percabangan v. aksillaris –v. v. thorakoakromialis sampai dimana v. aksillaris menghilang di bawah tendo m. subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar aksilla yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal dari kelenjar-kelenjar getah bening aksilla masuk ke dalam kelenjar ini. Seluruh kelenjar getah bening aksilla ini terletak dibawah fasia kostokorakoid.

7. Kelenjar getah bening prepektoral
Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar tunggal yang kadang-
kadang terletak di bawah kulit atau di dalam jaringan payudara kwadran lateral atas disebut prepektoral karena terletak di atas fasia pektoralis
8. Kelenjar getah bening mammaria interna
Kelenjar-kelenjar ini tersebar sepanjang trunkus limfatikus mammaria interna, kira-kira 3 cm dari pinggir sternum. Terletak di dalam lemak di atas fasia endothorasika, pada sela iga. Diperkirakan jumlah kelenjar ini ada 6-8 buah

III. Etiologi
Penyebab pagets disease tidak diketahui dengan pasti. Namun, resiko tinggi bagi perempuan yang belum mempunyai anak, terlambat haid, atau mempunyai riwayat keluarga dengan kanker payudara. Salah satu petunjuk adalah adanya pengaruh genetik dan ketidakseimbangan hormon. Pagets disease mamma biasanya berhubungan dengan karsinoma mamma. Penyebaran sel karsinoma duktus melalui duktus laktiverus menuju ke epidermis, dan dengan pemeriksaan histologi, Muir melaporkan adanya perluasan intraepithelial sel-sel epitel duktal ganas dari jaringan dibawah dermis menuju epidermis.
Secara umum faktor resiko mendapatkan paget’s disease adalah
1. Resiko meningkat dengan pertambahan umur
2. Riwayat terkena kanker pada salah satu payudara, maka payudara yang sebelahnya mempunyai resiko untuk terkena juga.
3. Riwayat keluarga , dimana ibu, saudara, atau bahkan bapak dengan kanker payudara, maka ada resiko untuk terkena kanker payudara.
4. Faktor predisposisi genetik, dimana defek pada beberapa gen khususnya BRCA1 atau BRCA2 beresiko tinggi terkena kanker payudara.
5. Radiasi, jika pernah terpapar radiasi pada waktu kecil atau muda di daerah dada bisa menyebabkan kanker payudara.
6. Kelebihan berat badan, berat badan yang lebih menurut umur meningkatkan resiko kanker payudara, terutama jika berat badan lebih selama puberitas.
7. Pengaruh estrogen, sirkulasi estrogen dalam tubuh paling banyak pada masa menstruasi sampai menopause
8. Ras, kulit putih lebih cenderung terkena daripada kulit hitam

IV. Patofisiologi
Patogenesis paget’s disease mamma dan asal sel masih kontroversi. Terdapat 2 teori utama dari histogenesis pada pagets disease pada mamma. Teori epidermotropik menyatakan bahwa sel-sel paget adalah sel-sel karsinoma pada duktus yang berpindah ke sel epitel puting, teori transformasi memberi kesan bahwa keratinosit pada epidermis atau sel-sel intermediet pada epidermis diubah menjadi sel-sel paget yang ganas. Sebagian besar penelitian immunohistokemikal menyetujui teori epidermotropik. Ada tiga pola dari pagets disease mamma:
1. Kejadian yang jarang pada penyakit paget terbatas pada putting dan areola tanpa disertai kanker kelenjar payudara dibawahnya.
2. Mammary pagets disease dengan karsinoma dalam saluran duktus insitu dilapisan bawahnya
3. Mammary pagets disease disertai dengan karsinoma yang masuk ke dalam lapisan bawahnya.
Sel epitel ganas (paget cell) menginfiltrasi dan berproliferasi pada epidermis menyebabkan penebalan pada puting dan areola. Tumor ini berasal dari epitel duktus laaktiferus jaringan mamma. Sel paget dan sel karsinoma duktus positif mempunyai oncogen Her-2Neu, yang merupakan perubahan gen dari sel tumor epidermal dan mamma. Paget sel sering menunjukkan sel marker yang mirip karsinoma mamma yang merupakan sel marker dari epitel glandula (seperti CAM 5,2), CEA, CA 15-3), beberapa oncogen (TP53, c-erb B-2) ( sekitar 85 % kasus tes c-erb B- 2 positif, marker yang lain seperti EMA dan GCDFP-15. Mekanisme terbentuknya neoplasma dari glandula adalah infiltrasi sel paget dan menyebar pada lapisan kulit puting dan areola yang diinduksi oleh faktor heregulin-alpha yang melekat pada HER2/NEU reseptor. Heregulin alpa merupakan faktor penggerak yang menyebabkan kemotaksis dari sel-sel karsinoma duktal.Mammary pagets disease muncul umumnya sebagian besar berhubungan karsinoma intraduktal yang padat (komedo) ini dipertimbangkan suatu subtipe yang lebih agresif secara biologis. Karsinoma duktal dengan jaringan nekrosis yang padat elah dihubungkan dengan amplifikasi dari proto-oncogen C-erbB2 yang ditandai pada sifat yang agresif dalam tumor insitu.

V. Diagnosis
Kunci untuk mendiagnosis pagets disease mamma adalah kecurigaan dengan indeks yang tinggi jika ditemukan beberapa area terdapat eksema atau penebalan kelenjar apokrim – menekan kulit yang tidak respon pengobatan yang sesuai dengan tepat, harus dipertimbangkan kemungkinan adanya penyakit paget
a. Gejala klinik
Pagets disease mamma memberikan lesi yang unilateral yang biasanya muncul mula-mula pada puting atau areola; dapat menyebar ke kulit sekitarnya. Perubahan klinis yang pertama terlihat pada payudara berupa adanya eritema,disertai skuama atau penebalan pada puting, kemudian diikuti pembentukan krusta serta timbulnya erosi. Lalu areola mammae dan kulit disekitarnya terlibat; tampak sebagai lesi yang melebar berbatas tegas atau lesi eksimatous puting dan dapat disertai perdarahan atau keluar cairan .Pada stadium lanjut, dapat disertai adanya erosi yang progresif dan ulkus yang dapat menghilangkan batas putting dengan areola mamma. Pasien secara subjektif mengeluhkan adanya perubahan sensasi yang berlebihan seperti rasa terbakar atau rasa gatal. Paget’s disease melibatkan pertama puting susu sebelum progresif menyerang areola mamma.
Adanya massa payudara yang dapat diraba bervariasi pada pagets disease mamma. Dua penelitian melaporkan adanya massa yang dapat diraba pada payudara dalam, 28-29 % mempunyai penyakit yang diraba.

b. Tes diagnostik
Diagnosis pada keganasan payudara ditegakkan berdasarkan tripel diagnosis atau tripel tes yaitu pemeriksaan fisik, mammografi, dan pemeriksaan sitologis aspirasi jarum halus atau biopsi histopatologis.
1. Mammogram dan USG
Mammogram untuk melihat perubahan pada mamma. Pagets disease yang disertai dengan karsinoma intraduktal mempunyai ciri adanya pola pertumbuhan yang padat atau komedo. Pada komedokarsinoma akan terjadi kalsifikasi dan hal ini dapat dideteksi dengan mammografi. USG hanya dapat membedakan lesi solid dan kistik dan tidak untuk diagnosis keganasan. Adanya subareolar mikrokalsifikasi dapat membantu diagnosis pada pasien dengan gejala klinik yang tidak jelas dan karsinoma mamma yang tak teraba.
2. Biopsi
Biopsi ini dapat berupa punch biopsy pada kulit daerah puting areola mamma mulai dari lapisan dermis sampai jaringan subkutaneus supaya diagnosis tepat.
3. Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan sitologi ini bersifat tidak invasif dan dapat dipercaya. Pemeriksaan ini merupakan metode diagnostik yang cepat untuk pagets disease mamma. Hapusan sitologi pada daerah puting dengan objek gelas atau spatula kemudian dengan pewarnaan giemsa.
c. Histopatologi
Pagets disease ditandai dengan jelas adanya sel-sel proliferasi neoplastik pada intraepithelial, dengan sitoplasma pada pewarnaan yang sangat pucat dan inti besar yang tidak khas yang dinilai pada bagian histologi dengan pewarnaan HE secara rutin. Sel-sel paget dapat tersebar secara sendiri-sendiri atau dalam kelompok-kelompok pada sel-sel epitel. Sering terjadi lapisan sel basal dipadatkan yang dilapisi oleh sel-sel paget. Sel epitel menjadi dalam berbagai jenis hiperkeratotik atau parakeratotik, dan akantosis.
Beberapa varian histologik sel pagets yaitu
1. Adenocarcinoma like cell
2. Spindel cell type
3. Anaplastic cell type
4. Acantolytic cell type
5. Pigmented cell type
Sel Paget bentuk lingkaran atau oval yang besar dengan inti hiperkromatik dan nukleolus prominent. Sialomucin suatu mukopolisakarida asam nonsulfat didapat didalam sitoplasma sel paget.

IV. Staging
Staging pagets disease yang tidak disertai dengan benjolan dikelompokkan sebagai karsinoma insitu (Tis =Stage 0), jika disertai dengan benjolan diklasifikasikan sesuai ukuran tumor. Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM Clasification dan staging Grouping kanker payudara menurut American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2002 sebagai berikut
T : Ukuran tumor primer
Ukuran T secara klinis, radiologis, dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak terdapat tumor primer
Tis : Karsinoma in situ
Tis(DCIS) : Ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS) : Lobular carsinoma in situ
Tis (Paget) : Penyakit paget pada puting tanpa adanya tumor
(Penyakit paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya)
T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang
T1mic : Mikroinvasi 0,1 sampai 0,5 cm
T1a : 0,1 sampai 0,5 cm
T1b : >0,5 sampai 1 cm
T1c : >1 sampai 2 cm
T2 : Tumor dengan ukuran diameter >2 cm sampai 5 cm
T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar >5 cm
T4 : Ukuran tumor berapa pun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit
T4a : Ekstensi ke dinding dada
T4b : Edema termasuk (peau d’orange) atau ulserasi pada kulit mamma
atau nodul satelit pada kulit yang terbatas pada payudara tersebut.
T4c : T4a dan T4b
T4d : Inflammatory carcinoma
N : Kelenjar Getah Bening Regional
Klinis
Nx : Kelenjar regional tidak bisa dinilai(baik yang telah diangkat maupun
yang tidak diangkat sebelumnya
N0 : Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional
N1 : Metastasis ke kelenjar getah bening aksilla ipsilateral yang dapat digerakkan
N2 : Metastasis ke kelenjar getah bening aksilla ipsilateral terfiksir atau kusut, atau adanya pembesaran kelenjar getah bening mamaria interna ipsilateral yang secara klinis tidak ada metastasis ke kelenjar getah bening aksilla
N2a : Metastasis pada kelenjar getah bening aksilla yang terfiksir dengan
kelenjar yang lain atau struktur yang lain.
N2b : Metastasis hanya pada kelenjar getah bening mamaria interna
ipsilateral secara klinis tetapi tidak terdapat metastasis ke kelenjar
getah bening aksilla secara klinis
N3 : Metastasis pada kelenjar getah bening infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar getah bening aksilla, atau secara klinis terdapat metastasis ke kelenjar getah bening mamaria interna ipsilateral dan ditemukan secara klinis metasatasis kelenjar getah bening aksilla, atau metastasis ke kelenjar getah bening supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah bening aksilla/kelenjar getah bening mamaria interna.
N3a : Metastasis ke kelenjar getah bening infraklavikular dan aksilla ipsilateral
N3b : Metastasis pada kelenjar getah bening mamaria interna dan aksila ipsilateral.
N3c : Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavikular ipsilateral
Klasifikasi patologis(pN)
pNx : Kelenjar getah bening regional tidak bisa dinilai ( misalnya telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat)
pN0 : Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional secara histologi
pN0(i-) : Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional secara histologi,negatif IHC(immunohistochemical)
pN0(i+) : Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional secara histologi, positif IHC(immunohistochemical),tidak terdapat kelompok IHC >0,2 mm.
pN0(mol-) : Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional secara histologi, negatif pemeriksaan molecular dengan RT-PCR(Reverse Transcriptase polymerase Chain Reaction)
pN0(mol-) : Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional secara histologi, positif pemeriksaan molecular dengan RT-PCR(Reverse Transcriptase polymerase Chain Reaction)
pN1 : Metastasis pada 1-3 kelenjar getah bening dan/atau kelenjar getah bening mamaria interna secara mikroskopis dengan sentinel node diseksi tetapi secara klinis negatif
pN1mi : Mikrometastasis >0,2 mm sampai 2 mm
pN1a : Metastasis pada 1-3 kelenjar getah bening aksilla
pN1b : Metastasis pada kelenjar getah bening mamaria interna yang dideteksi melalui diseksi sentinel node tetapi secara klinis negatif
pN1c : Metastasis pada 1-3 kelenjar getah bening aksilla dan mamaria interna secara mikroskopis melalui diseksi sentinel node tetapi secara klinis negatif
pN2 : Metastasis pada 4-9 kelenjar getah bening aksilla atau secara klinis terdapat pembesaran kelenjar getah bening mamaria interna tanpa adanya metastasis kelenjar getah bening aksila.
pN2a : Metastasis pada 4-9 kelenjar getah bening aksila (paling kurang terdapat deposit tumor lebih dari 2,0 mm).
pN2b : Metastasis pada kelenjar getah bening mamaria interna secara klinis tanpa metastasis kelenjar getah bening aksila.
pN3 : Metastasis pada 10 atau lebih kelenjar getah bening aksila; atau infraklavikula atau metastasis kelenjar getah bening mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kelenjar getah bening aksila yang positif; atau pada metastasis kelenjar getah bening aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis kelenjar getah bening mamaria interna negative; atau pada kelenjar getah bening supraklavikula.
pN3a : Metastasis pada 10 atau lebih kelenjar getah bening aksila (paling kurang satu deposit tumor lebih dari 2,0 mm), atau metastasis pada kelenjar getah bening infraklavikula.
pN3b : Metastasis kelenjar getah bening mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada kelenjar getah bening aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada kelenjar getah bening aksila 3 buah dengan terdapat metastasis mikroskopis pada kelenjar getah bening mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif.
pN3c : Metastasis pada kelenjar getah bening supraklavikula ipsilateral.
M : Metastasis jauh
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh
M1 : Terdapat metastasis jauh

Beberapa pilihan operasi yang bisa dilakukan adalah
1. Simple Mastektomy
Prosedur ini dengan membuang mamma, tetapi tidak pada kelenjar limfonodus aksilla. Simpel mastektomi dianjurkan pada kasus disertai dengan kanker payudara dibawah kulit tetapi tidak menyebar ke limfonodus.
2. Skin-sparing mastektomi
Cara ini dengan melakukan insisi sekitar putting dan areola, dan membuang semua jaringan mamma, tetapi mempertahankan kulit yang sehat. Rekontruksi mamma dengan mamma implant atau dengan jaringan tubuh sendiri. Namun cara ini tidak dianjurkan jika ditemukan kelainan kulit telah melebihi kulit areola.
3. Modified radical mastectomy
Metode ini lakukan kalau disertai kanker payudara yang invasive atau extensive in situ breast cancer dengan metastasis ke kelenjar limfonodus di aksilla.


b. Radioterapi
Terapi radiasi secara sendiri tidak dapat mengontrol tumor yang tersembunyi, tetapi dapat digunakan pada pasien yang menolak atau tidak dapat dilakukan operasi. Terapi postoperative (adjuvant) dapat dilakukan untuk menghilangkan mikrokalsifikasi. Pengalaman dengan eksisi puting-areola dikombinasi dengan penyinaran terbatas.

c. Hormonal terapi
Terapi hormon sudah umum digunakan untuk terapi kanker payudara. Terapi hormon untuk mengurangi produksi hormon tertentu dalam tubuh atau mencegah kerja hormon menstimulasi pertumbuhan sel kanker yang invasive, tetapi dapat juga diberikan pada pasien DCIS sebagai terapi adjuvant.

d. Kemoterapi6
Kemoterapi merupakan obat antikanker (sitotoksik) untuk menghancurkan sel kanker. Kemoterapi tidak biasa digunakan untuk mengobati DCIS.

VII. Prognosis
Keterlibatan puting dengan pagets disease mamma tidak merubah prognosis dari karsinoma jaringan dibawah puting. Penderita dengan perubahan puting dan massa yang tidak dapat dipalpasi mempunyai angka kelangsungan hidup sebanyak 90-100% sesudah diadakan mastektomi, dibanding dengan 20-60% pada 5 tahun dan 9-40% pada 10 tahun bagi mereka dengan penyakit pagets teraba massa. Pagets disease pada laki-laki mempunyai prognosis jelek, dengan 20-30% angka kelangsungan hidup pada 5 tahun.