Prurigo Nodularis

PENDAHULUAN
Hardway pada tahun 1880 pertama kali menguraikan bahwa perubahan kulit dengan karakteristik seperti kumpulan tumor yang dihubungkan dengan gatal memiliki berbagai variasi ukuran, kasar, tebal, dan pigmentasi kulit yang nampak gelap yang berubah diantara lesi tersebut. Permukaannya mengandung sisik tebal yang kasar dan ekskoriasi di beberapa tempat juga dilaporkan. Kemudian pada tahun 1909 Hyde juga mengobservasi tanda-tanda yang sama pada kulit dan memberi nama kelainan tersebut yaitu prurigo nodularis.(1,2)
Prurigo digunakan untuk berbagai jenis dermatosis yang ditandai dengan rasa gatal disertai papul berbentuk kubah yang dapat berkembang menjadi bentuk likenifikasi. (1) Prurigo nodularis merupakan penyakit kulit dengan karakteristik adanya nodul yang gatal yang biasanya muncul pada tangan dan kaki yang kemudian dapat berkembang menjadi bentuk likenifikasi maupun multipel ekskoriasi yang timbul akibat adanya garukan. Prurigo belum diketahui secara pasti penyebabnya dan nodul yang tampak dapat membuat kita mengenalinya sebagai nodul pada liken simpleks kronik.(3,4)
Adapun sinonim dari prurigo nodularis antara lain prurigo nodularis hyde,dan picker’s nodul.(4)

EPIDEMIOLOGI
Penyakit ini dapat mengenai semua kelompok umur mulai dari anak-anak antara umur 5 sampai 75 tahun, tetapi biasanya terjadi pada usia dewasa 30 – 50 tahun, dan dapat terjadi laki-laki dan wanita, tetapi lebih sering dilaporkan terjadi pada wanita terutama pada umur pertengahan(2,5,6) Individu dengan prurigo nodularis dapat dibagi menjadi kelompok atopik dan non atopik. Pada kelompok penderita dermatitis atopik, prurigo nodularis terjadi pada usia yang lebih muda yaitu usia 19 – 24 tahun dan kejadian reaktifitas terhadap berbagai alergen lingkungan yang tinggi. Sebaliknya pasien-pasien prurigo nodularis tanpa atopik terjadi pada usia yang lebih tua yaitu usia 48 – 62 tahun tanpa adanya hipersensitivitas terhadap alergen lingkungan.(2,7,8)
ETIOLOGI
Etiologi prurigo nodularis tidak diketahui secara pasti.(3,5,8,9)Stress emosional dapat menjadi faktor kontribusi pada beberapa kasus. Sekitar 65-80% terjadi pada pasien-pasien atopik. Pada pasien-pasien ini onsetnya terjadi lebih awal meskipun tidak ada erupsi eksematous yang tampak. Pada 20% kasus terjadi setelah gigitan serangga.(5,10,11,12) Sangat penting untuk mempertimbangkan kemungkinan adanya gangguan sistemik yang mendasari seperti limfoma, gagal ginjal, disfungsi hepatik, penyakit malabsorpsi seperti kekurangan zat besi. (2,9)

PATOGENESIS
Stimulus yang mendasari terjadinya prurigo nodularis adalah pruritus. Eosinofil yang mengandung eosinophil cationic protein yang berasal dari neurotoxin meningkat dalam dermis. Protein dasar memiliki kemampuan mendegranulasi sel-sel mast. Sel-sel langerhans S-100 dan HLA-DR lebih banyak di dalam dermis.
Jumlah saraf yang mengandung CGRP imunoreaktif dan SP meningkat di dalam dermis. Deplesi SP yang ditunjukkan dengan confocal laser scanning microscopy berkaitan dengan perbaikan prurigo nodularis yang mendukung peranan neuropeptida. Jumlah saraf yang menunjukkan somatostatin imuno reaktif, VIP, peptida histidin-isoleusin, galanin dan neuropeptida Y sama pada liken simplex kronik, prurigo nodularis dan kulit normal. Diperkirakan bahwa proliferasi saraf berasal dari trauma mekanik, contohnya yaitu menggaruk. SP dan CGRP dapat melepaskan histamin dari sel mast yang akan meningkatkan pruritus. Membran sel schwann dan sel perineurium menunjukan peningkatan ekpresi faktor pertumbuhan saraf p75 yang kemungkinan menimbulkan hiperplasia neural, pada papilla dermal dan dermis bagian atas, alpha-melanosit-stimulasi hormon (α -MSH)-like imunoreactivity terlihat didalam sel-sel endotel kapiler. Meskipun peranan dari α-MSH pada prurigo nodularis belum diketahui, kemungkinan fungsinya dalam imunosupresi terhadap inflamasi kutaneous. (1,2,7,13)



GAMBARAN KLINIS
Prurigo Nodularis adalah suatu nodul pada tempat di mana terjadi garukan yang terus-menerus. Lesinya berupa nodul yang berbentuk kubah, dimana permukaannya sering mengalami erosi dengan skuama dan krusta. Ukurannya bervariasi mulai dari beberapa milimeter hingga 2 sentimeter. Lesi multipel tersebar pada ekstremitas. Kulit diantaranya dapat normal atau menunjukkan perubahan berupa eritema, skuama, ekskoriasi, likenifikasi serta perubahan pigmen post inflamasi.(2) Pada prurigo nodularis, pasien akan merasa gatal yang hebat pada tempat yang beda pada tubuh dan tidak dapat mengontrol keinginan untuk menggaruk atau menggosok daerah tersebut sehingga pada kulit sering nampak bekas garukan. Pruritus kadang datang dalam beberapa menit sampai beberapa jam dan kemudian akan berhenti secara spontan. (1,2,5,7,13)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Jika diduga terdapat suatu penyakit sistemik pemeriksaan darah lengkap dengan analisis differensial, profil kimia darah yang mencakup tes fungsi ginjal dan hati, tes fungsi tiroid dan radiografi dada dapat dilakukan. Level Ig E pada serum dapat meningkat pada prurigo nodularis atopik namun normal pada prurigo nodularis non atopik.(2,7,8,13)

2. Histopatologi
Tampak ortokeratosis, hipergranulosis, hiperkeratosis, akantosis dan hiperplasia epidermal dengan elongasi reguler rete ridges, limfosit makrofag dan fibroblas. Terdapat pula konfigurasi berbentuk kubah, profilerasi sel-sel Schwann dan hiperplasia neural. Papillomatosis dan proliferasi yang ireguler di epidermis kemungkinan juga bisa di temukan.(1,2,5,7,8,13, 14)

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis prurigo nodularis membutuhkan eleminasi dari berbagai penyakit dermatologi primer yang ditandai dengan adanya gejala pruritus dan mencari gangguan yang mendasari.(2) Prurigo nodularis dibedakan dari:

Liken Simpleks Kronik(16)
Lichen simpleks khronik merupakan kelainan kulit yang disebabkan garukan yang berlebihan pada kulit ditandai dengan adanya hiperpigmentasi, likenifikasi, dan penebalan plak. (2, 9, 16,17) Lokasi tersering adalah tengkuk dan leher, daerah siku, lutut dan pergelangan kaki bagian anterior. (16)

Keratoacanthoma (1,7,9,14)
Penyakit ini jarang pada badan, sering pada daerah yang terpapar sinar matahari, seperti wajah, leher, ekstremitas superior bagian dorsal. Lesi berwarna kulit sampai kemerahan, terdapat nodul yang pada bagian tengahnya yaitu keratin plug. (12)

Gigitan serangga (6)
Gigitan serangga biasanya berupa papul-papul pruritik, berkelompok pada daerah yang digigit, khas tampak pinpoint bleeding. Sering terdapat vesikel dan bulla yang merupakan reaksi dari gigitan serangga. (10)

Liken Planus hipertrofi (5,9,14)
Terdiri atas plak yang verukosa/plak hiperkeratotik tebal berwarna merah cokelat atau ungu dan biasanya ditemukan pada daerah tulang kering seperti pada permukaan anterior extremitas inferior (tibia).(19,20)

PENGOBATAN
Prurigo nodularis merupakan suatu kondisi kronik yang agak susah untuk diterapi. Walaupun demikian, terapi yang diberikan memiliki sasaran untuk mengobati/merawat keadaan-keadaan lain yang muncul dan membuat hidup pasien lebih nyaman. Pasien mungkin masih bisa menerima perubahan dari segi kosmetik tapi rasa gatal yang timbul lebih memotivasi pasien untuk mengobatinya.
Saat ini belum ada terapi yang memberikan hasil yang efektif, tetapi beberapa terapi mungkin bisa dicoba.(6,21)

 Antipruritus
Gatal adalah gejala yang umum yang harus di kontrol sedini mungkin. Obat yang bisa digunakan anti histamin yang juga sebagai anxiolitik. Produk seperti hydroxyzine, dipenhydramine, chlorpheniramine, atau promethazine bisa berguna. Trisiklik anti depressant bisa menjadi alternatif lain untuk mengontrol gatal karena kuatnya H1 mengikat senyawa ini. Doxepin atau amitriptiline bisa berguna baik dengan dosis tunggal atau dosis yang terbagi. (1,2,3,7)

 Glukokortikoid
Terapi topikal steroid, dengan metode oklusi dapat mengurangi inflamasi. Steroid topikal yang sangat kuat dapat dipergunakan dalam waktu singkat. Apabila terapi topikal tidak efektif maka glukokortikoid intralesi dapat dicoba. Biasanya dipakai suspensi triamsinolon asetonid 2,5 sampai 12,5 mg per ml. Dosisnya 0,5 sampai 1 ml per cm2 dengan maksimum 5 ml untuk sekali pengobatan. Pengawasan harus dilakukan untuk menghindari penggunaan berlebihan dari steroid intra lesi ataupun steroid dengan potensi kuat karena dapat menyebabkan efek samping berupa atropi dan striae.(1,2,3,5,7,8,19)

 Produk Tar
Tar dan ekstrak tar mempunyai kegunaan sebagai anti inflamasi yang poten, meskipun onset kerjanya lebih lambat dibandingkan dengan glukokortikoid. Produk ini dapat digunakan bersama dengan steroid topikal. Bila steroid tidak digunakan, maka preparat tar ini harus digunakan dengan emolient karena tar membuat kulit kering. Produk tar ini berbau tidak sedap dan mewarnai pakaian. Efek samping lainnya termasuk folikulitis, fotosensitisasi dan dermatitis kontak. Terapi kombinasi dengan tar, steroid, dan diiodohydroxiquine terbukti berguna pada terapi kelainan ini. (1,2,3,7,8)

 Konsultasi psikiatrik
Kebanyakan pasien ini menderita dari problem psikologik bila keadaan ini sudah dapat dikontrol secara psikologis ataupun farmakologis maka kondisi akan teratasi. (1,5)

 Antibiotik
Pasien-pasien ini sangat rentan terhadap infeksi sekunder Staphylococcus aureus merupakan patogen utama sehingga dibutuhkan pemberian antibiotik. Salep antibiotik digunakan di lesi individual yang terinfeksi, antibiotik oral (biasanya eritromisin dengan dosis 4x 500 mg sehari) diindikasikan untuk infeksi sekunder yang signifikan.(1,7,8)

 Penyakit yang mendasari
Sangatlah penting untuk mencari penyakit yang mendasari pada keadaan ini, bila penyakit yang mendasari telah diatasi biasanya diikuti dengan resolusi lesi kulit.(1,2,)

 Pengobatan lainnya
Capsaicin krim dengan dosis 0,025-0,03% 4-6 kali sehari digunakan untuk mengurangi gatal dan rasa perih. Calcipotriol ointment (mengandung vitamin D3) dengan dosis 0,05 mg/dl 2 kali sehari dapat lebih efektif daripada steroid topikal pada beberapa kasus. fototerapi (UVB dan PUVA) yang dikombinasikan dengan pengobatan topikal dan pengobatan oral dilaporkan memberikan pengobatan yang efektif. Cryotherapy dengan nitrogen cair membantu mengurangi gatal dan mengecilkan lesi. Pulsed dye laser dapat mengurangi vaskularisasi lesi. Thalidomide (110-200 mg/hari) merupakan obat lain yang dapat digunakan dan cukup efektif dalam kasus ini, namun karena efek teratogeniknya sehingga penggunaannya jarang.(1,3,7,8,19,21, 22,23)

PROGNOSIS
Prognosis untuk prurigo nodularis bervariasi, tergantung dari penyebab gatal dan status psikologi dari pasien. Perbaikan pada pruritus dapat diperoleh dengan jalan terapi penyakit yang mendasari.(2,7)Penyakit ini bersifat kronis dan setelah sembuh dengan pengobatan biasanya residif. (19)

KESIMPULAN
Prurigo nodularis merupakan penyakit kulit dengan gambaran klinis berupa nodul multipel yang gatal. Lesinya sering berbentuk folikuler dan berukuran beberapa milimeter hingga 2 sentimeter. Keluhan utama pada prurigo nodularis adalah adanya rasa gatal tidak tertahankan, yang berkurang dengan garukan dan biasanya menimbulkan erosi. Penyebab pasti prurigo nodularis belum diketahui, namun beberapa faktor diduga sebagai pencetus antara lain : stres emosional, penyakit kulit seperti dermatitis atopik. Predileksi prurigo nodularis paling sering mengenai daerah ekstensor ektremitas tangan dan kaki, dan biasa juga pada badan. Nodul atau papul dapat menyebar dan simetris. Pengobatannya membutuhkan waktu yang cukup lama. Pengobatan daripada prurigo terutama mencegah garukan yang terus-menerus. Hal ini dapat dilakukan dalam berbagai cara, termasuk menggunting kuku pasien, memberikan anti pruritus, glukokortikoid topikal atau intra lesi, produk tar, terapi oklusi atau konsultasi psikiatrik dan mengobati pasien menggunakan thalidomnide, cryoteraphy, cyproheptadine, atau capsaicin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Clark RAF, Hopkins TT. The other eczemas. In: Moschella SL, Hurley HJ, editors. Dermatology. 3rd ed. Philadelphia: W.B.Saunders company; 1992.P.476-9.
2. Koenig TW, Jones SG, Rencie A, Tausk FA. Noncutaneous manifestasions of skin. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, KATZ SC, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 6th ed. New york: McGraw_Hill; 2003.p.1196-1197.
3. Habif TP. Clinical dermatology. 4th ed. London: Mosby; 2004. p 68
4. Prurigo nodularis.[online]. 2007 May 29 [cited 2008 June 7]; Available from: URL: http://en.wikipedia.org/wiki/prurigo_nodularis.htm
5. Holden CA, Burton JL. Eczema, lichenfication and prurigo. In Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, editors. Rook/wilkinson/Ebling Textbook of dermatology. 5th ed. USA: Blackwell; 1992.p.583-584.
6. Linhardt PW, Walling AD. Prurigo nodularis.[online]. 1993 Nov [cited 2008 june 7]; Available from: URL:http://www.findarticles.com/p/articles/mi_m0689/is_n5_v37/ai_14710177.html
7. Hogan D. Prurigo nodularis.[online]. 2006 May 17 [cited 2008 June 7]; Available From: URL: http://www.emedicine.com/DERM/topic_350.htm
8. Prurigo nodularis.[online]. 2008 March 17 [cited 2008 June 7]; Available from: URL:http://www.dermnetz.org/dermatitis/prurigo_nodularis.html
9. Koo JYM, Han amy. Psychocutaneous disease. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, Horn TD, Mascoro JM, Saurat JH, et al, editors. Dermatology volume 1. London: Mosby; 2003.p.116-117.
10. Elston DM. Insect bites.[online]. 2007 Feb 28 [cited 2008 June 7]; Available from: URL: http://www.emedicine.com/DERM/topic_467.htm
11. Insect Bites.[online]. 2008 May 31 [cited 2008 June 7]; Available from: URL: http:// www.dermnetz.org/dermatitis/insect _bites.html
12. Chuang TY. Keratocanthoma.[online]. 2007 March 29 [cited 2008 June 7]; Available from: URL: http://www.emedicine.com/DERM/topic_206.htm
13. Roy S. Prurigo nodularis.[online]. 2008 [cited 2008 June 7]; Available from: URL: http://www.histopathology-india.net/PruNod.htm