Otitis Eksterna Maligna

PENDAHULUAN
Otitis eksterna maligna adalah suatu tipe khusus dari infeksi akut yang difus di liang telinga luar. Toulmouche mungkin orang pertama yang melaporkan kasus otitis eksterna maligna pada tahun 1838. Pada tahun 1959, Meltzer melaporkan kasus osteomielitis pseudomonas pada tulang temporal. Otitis eksterna maligna atau otitis eksterna nekrotikan dijelaskan pertama oleh Chandler yang dapat mengancam kehidupan, merupakan infeksi bakteri yang progresif pada liang telinga luar, mastoid, dan basis tulang tengkorak Umumnya terjadi pada pasien diabetik atau pasien dengan gangguan imun.
Otitis eksterna maligna (otitis eksterna pada pasien diabetes usia lanjut) dimulai pada otitis eksterna P. Aeruginosa yang biasa, tetapi terutama mengenai pasien berusia lanjut, yang tidak berespon dengan terapi yang biasa, serta bila tidak diterapi atau diterapi dengan cara yang tidak sesuai akan menyebabkan kematian pasien. Rata-rata mulai timbulnya otitis eksterna maligna pada sekelompok besar pasien usia tua. Walaupun biasanya penyakit ini terjadi pada penderita diabetes , kadang-kadang terjadi pada pasien leukemia.

Pasien dengan otitis eksternal mengeluh otalgi dan peka terhadap pergerakan telinga. Otore dapat timbul dan berkurangnya pendengaran karena tertutupnya liang telinga oleh edema dan sekresi.
Pada pengobatan otitis eksterna pasien lanjut usia, perlu diingat akan kemungkinan otitis eksterna maligna yaitu suatu infeksi berat pada tulang temporal dan jaringan lunak telinga. Pada beberapa kasus, pasien datang dengan disfngsi saraf kranial ketujuh dan pemeriksaan telinga yang normal. Pencitraan diagnostik yang menyeluruh termasuk CT scan, scan tulang, dan scan gallium dapat membantu menentukan adanya penyakit ini. Scan tulang rutin saja tidak cukup untuk membedakan otitis eksterna yang berat dengan otitis eksterna nekrotikans.

ANATOMI
Telinga luar termasuk aurikula atau pinna dan liang telinga. Liang telinga mempunyai bagian tulang dan tulang rawan. Membran timfani memisahkan telinga luar dan telinga tengah. Telinga luar berfungsi mengumpulkan dan menghantar gelombang bunyi ke struktur –struktur telinga tengah. Karena keunikan anatomi aurikula serta konfigurasi liang telinga yang melengkung atau seperti spiral, maka telinga luar mampu melindungi membrana timpani dari trauma, benda asing dan efek termal.
Panjang liang telinga kira-kira 2,5 cm, membentang dari bibir depan konka hingga membrana timfani. Sepertiga bagian luar adalah kartilaginosa sedangkan duapertiga bagian dalam adalah bagian tulang. Bagian yang tersempit dari liang telinga adalah dekat perbatasan tulang dan tulang rawan. Hanya sepertiga bagian luar atau bagian kartilaginosa dari liang telinga dapat bergerak. Jika menggunakan otoskop, aurikula biasanya harus ditarik ke postero lateral untuk dapat melihat bagian tulang dan membrana timfani. Bersama dengan lapisan luar membrana timfani, liang telinga membentuk suatu kantung berlapis epitel yang dapat memerangkap kelembapan, sehingga daerah ini menjadi rentan infeksi pada keadaan tertentu.
Kulit yang melapisi bagian kartilaginosa lebih tebal daripada kulit bagian tulang, selain itu juga mengandung folikel rambut yang banyaknya bervarasi antar individu namun ikut membantu menciptakan suatu sawar dalam liang telinga. Anatomi liang telinga bagian tulang sangat unik karena merupakan satu-satunya tempat dalam tubuh dimana kulit langsung terletak di atas tulang tanpa adanya jaringan subkutan. Dengan demikian daerah ini sangat peka, dan tiap pembengkakan akan sangat nyeri karena tidak terdapat ruang untuk ekspansi.
INSIDENS
Di Amerika Serikat, Otitis eksterna maligna lebih banyak timbul di tempat dengan iklim lembab dan basah daripada iklim lain, lebih banyak pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan, dan dilaporkan menyerang kelompok semua umur tetapi lebih banyak pada pasien yang lebih tua.

ETIOPATOLOGI
Otitis eksterna maligna merupakan infeksi yang menyerang liang telinga luar dan tulang temporal. Organisme penyebab umumnya oleh Pseudomonas aeroginosa, dan umumnya menyerang pasien diabetik yang berusia tua. Infeksi dimulai dengan otitis eksterna yang progresif menjadi osteomielitis pada tulang temporal. Penyebaran penyakit keluar dari liang telinga luar melalui fissura santorini dan hubungan antara tulang dan tulang rawan.
Kecenderungan Otitis eksterna maligna umumnya ditemukan pada kondisi berikut :
1. Diabetik (90 % ), diabetik merupakan faktor resiko utama berkembangnya otitis eksterna maligna. Vaskulopati pembuluh darah kecil dan disfungsi immun yang berhubungan dengan diabetik merupakan penyebab utama predisposisi ini. Serumen pada pasien diabetik mempunyai pH yang tinggi dan menurunnya konsentrasi lisosim mempengaruhi aktifitas antibakteri lokal.Tidak perbedaan antara DM tipe I dan II.
2. Immunodefisiensi seperti gangguan proliferasi limfosit atau adanya immunosupresi karena penggunaan obat
3. AIDS
4. Irigasi telinga, dilaporkan sebanyak 50% kasus otitis eksterna maligna karena trauma irigasi telinga pada pasien diabetik.

GEJALA KLINIK
Gejalanya dapat dimulai dengan rasa gatal pada liang telinga yang dengan cepat diikuti oleh nyeri yang hebat dan sekret yang banyak dan pembengkakan liang telinga. Rasa nyeri tersebut semakin meningkat menghebat, liang telinga tertutup oleh tumbuhnya jaringan granulasi secara subur. Saraf fasial dapat terkena, sehingga menimbulkan paresis dan paralisis fasial. Kelainan patologik yang penting adalah osteomielitis yang progresif, yang disebabkan akibat oleh infeksi kuman pseudomonas aeroginosa. Penebalan endotel yang mengiringi diabetes melitus berat bersama-sama dengan kadar gula darah yan tinggi yang diakibatkan oleh infeksi yang sedang aktif menimbulkan kesulitan pengobatan yang adekuat.

DIAGNOSIS2
1. Anamnesis
- penderita diabetik (90 %) atau immunosupresi ( penyakit atau pengobatan)
- Otalgi hebat, nyeri tak tertahankan serta agak dalam
- Sakit kepala temporal
- Otore purulent
- Mungkin disfagi, suara serak, dan/atau disfungsi nervus fasialis

2. Pemeriksaan fisik
• Adanya inflamasi yang terlihat pada liang telinga luar dan jaringan lunak periaurikuler
- Nyeri yang hebat, yang ditandai adanya kekakuan pada jaringan lunak pada ramus mandibula dan mastoid
- Jaringan granulasi terdapat pada dasar hubungan tulan dan tulang rawan. Jaringan ini patognomonik pada otitis eksterna maligna. Pemeriksaan otoskopi juga dapat melihat keterlibatan tulang.
• Nervus kranialis harus (V-XII) diperiksa
• Status mental harus diperiksa. Gangguan status mental dapat menunjukkan komplikasi intrakranial
• Membran timfani biasanya intak
• Demam tidak umum terjadi.

3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
• Jumlah leukosit
- Jumlah leukosit biasanya normal atau sedikit meninggi
- Adanya pergeseran ke kiri
• Laju endap darah
- Laju endap darah meningkat bervariasi dengan rata-rata 87 mm/jam
- Laju endap darah dapat digunakan untuk mendukung diagnosis klinik dari otitis eksternal akut atau keganasan pada telinga yang tidak menyebabkan peningkatan tes ini.
• Kimia darah
- Pasien yang diketahui dengan diabetik perlu pemeriksaan kimia darah untuk menentukan intoleransi glukosa basal.
- Pasien tanpa riwayat diabetes perlu diperiksa toleransi glukosanya
• Kultur dan tes sensivitas dari liang telinga
- Kultur dari drainase telinga perlu dilakukan sebelum pemberian antibiotik
- Organisme penyebab utama otitis eksterna maligna adalah P. Aeruginosa (95 %). Organisme ini anaerobik, gram negatif. Spesies pseudomonas mempunyai lapisan mukoid untuk fagositosis. Eksotoksin ( yaitu eksotoksin A, kolagenase, elastase) dapat menyebabkan nekrosis jaringan, dan beberapa strain menghasilkan neurotoksin yang menyebabkan neuropati kranial.
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan ini penting untuk menentukan adanya osteomielitis, perluasan penyakit, dan respon terapi, antara lain :
- Technetium Tc 99 metylene diphosphonate bone scan
- Gallium citrate Ga 67 scan
- Indium In 111-labelled leucocyte scan
- CT scan dan MRI keduanya berguna untuk memeriksa perluasan inflamasi terhadap anatomi jaringan lunak, pembentukan abses, komplikasi intrakranial

STAGING
- Stage I : Otitis eksterna nekrotikan
( otalgi yang menetap, terbatas pada liang telinga luar, tidak ada kelumpuhan n. fasialis)
- Stage II : osteomielitis pada basis tengkorak yang terbatas
(kelumpuhan nevus fasialis pada foramen jugualar bagian lateral)
- Stage III : Osteomielitis pada basis tengkorak yang ekstensif
(Ekstensi sampai foramen jugular dan lebih medial bawah dari kepala)

DIAGNOSIS BANDING
Tumor ganas pada tulang temporal
PENATALAKSANAAN
Pengobatan otitis eksterna maligna termasuk memperbaiki imunosupresi (kalau bisa), pengobatan lokal pada liang telinga, terapi sistemik antibiotik jangka panjang, pada pasien tertentu dilakukan pembedahan.5
Pengobatan tidak boleh ditunda-tunda sebab penyakit akan segera menyerang bagian-bagian penting di sekitarnya. Pasien otitis eksterna maligna harus dirumahsakitkan minimum 4-6 minggu. Pasang cairan IV untuk pemberian obat. Gentamisin sulfat IM atau tobramisin IM, 3-5 perkilogram berat badan harus diberikan dalam dosisi terbagi setiap 8 jam. Karbenisilin harus diberikan IV dengan dosis 4-5 mg setiap 4 jam. Terapi antibiotik parenteral harus diteruskan selama 2 minggu sampai infeksi terlihat telah teratasi. Karena gentamisin dan tobramisin bersifat nefrotoksik dan ototoksik, maka kadar kreatinin dan urin harus diawasi ketat dan pendengaran diperiksa secara periodik.

Telinga harus dibersihkan dengan teliti setiap hari dan diolesi salep gentamisin. Diantara waktu membersihkan, harus diberikan obat tetes gentamisin setiap 4-6 jam. Setelah terapi diberikan dan infeksi terkontrol, maka pengangkatan jaringan granulasi manapun yang menetap di liang telinga dan biasanya dilakukan dengan obat anastesi lokal, akan mempercepat penyembuhan. Kecuali kadang-kadang diperlukan debrideman meatus akustikus eksternus. Biasanya tidak dperlukan pembedahan dan ia dihindarkan. Tetapi bila keadaan pasien konstan atau memburuk walaupun telah diberikan terapi medis, mungkin diperlukan mastoidektomi radikal.4
Meskipun mastoidektomi yang diperluas merupakan bentuk terapi yang banyak dipilih, namun dengan temuan antibiotik spesifik pseudomonas, maka kini intervensi dengan antibiotik sistemik merupakan bentuk utama terapi. Ada dugaan bahwa pembedahan invasif tanpa perlindungan antibiotik akan mendukung penyebaran infeksi pada pasien-pasien yang telah mengalami kemunduran ini. Oleh sebab itu pembedahan sebaiknya dibatasi pada pengangkatan sekuestra, drainase abses, debridemant lokal jaringan granulasi.

PROGNOSIS

Rekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9-27 % dari pasien. Hal ini berhubungan dengan lamanya pemberian terapi yang tidak cukup dan manifestasinya biasanya berupa sakit kepala dan otalgi. Laju endap darah mulai meningkat. Otitis eksterna maligna kambuh sekitar satu tahun pengobatan komplit. Chandler melaporkan rata-rata kematian 50 % tanpa pengobatan. Kematian berkurang sampai 20 % dengan ditemukannya antibiotik yang cocok dan perbaikan modalitas imaging. Penelitian sekarang melaporkan kematian turun sampai 10 %, tetapi kematian tetap tinggi pada pasien dengan neuropati atau adanya komplikasi intrakranial.